MDCT肿瘤强化指数在微脂性肾血管平滑肌脂肪瘤、透明细胞癌鉴别诊断中的价值

许化致，郑祥武，曹国全，叶彩儿，朱姬莹

（温州医学院附属第一医院放射科，浙江 温州 325000）

肾血管平滑肌脂肪瘤 （Renal angiomyolipoma,RAML）又称肾错构瘤，发生于肾间叶细胞，病理上主要由平滑肌、厚壁畸形血管以及脂肪3种成分组成。 瘤内脂肪是RAML影像诊断特征之一[1-5]，约4.5%RAML仅能在镜下检测到脂肪成分，即所谓的微脂性RAML[6]，在影像学上与是来源于肾小管上皮细胞恶性肿瘤特别是透明细胞癌 （Clear cell renal carcinoma,ccRCC）难以鉴别[7]。Kim 等[8]应用螺旋 CT双期增强扫描技术，认为均匀强化和延迟强化有助于微脂性RAML、RCC的鉴别。本文采用螺旋CT三期增强技术，以正常肾皮质作对照，评价肿瘤强化指数在微脂性RAML、ccRCC鉴别诊断中的价值，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

搜集我院2006年7月～2009年7月经手术病理证实的21例微脂性RAML（CT平扫无脂肪密度）、52例ccRCC的影像学资料，具体如下：

ccRCC组：共52例（平均最大径4.57cm）。男35例，女17例；年龄30～80岁，平均55.0岁，临床症状包括：体检发现38例、血尿7例、腰痛6例、消瘦1例。

微脂性RAML组：共21例 （平均最大径4.69cm）。男5例，女16例；年龄32～71岁，平均44.4岁，临床症状主要有体检发现11例、腰痛9例、腹痛1例。

1.2 检查方法

所有病例均采用GE Lightspeed Pro 16螺旋MDCT扫描仪行平扫及三期增强扫描，平扫、增强采用相同参数：FOV 38.8cm，120kV，400mA，准直器宽度16mm×1.25mm，重建层厚及层间距均为5mm，螺旋因子1.375。采用高压注射器经肘前静脉团注非离子型对比剂 85ml（欧苏，300mgI/ml），流速 2.5ml/s；扫描延迟时间：皮髓质期 25～35s，实质期 65～75s，分泌期：105～115s。

1.3 临床及影像观察指标

临床观察指标包括：患者性别、就诊年龄。影像图像分析使用PACS工作站（RSVS 8.2D）图像浏览界面，使用圆形测量工具测量感兴趣区（ROI）平扫、增强各期CT值，ROI为肿瘤实性部分（肾实质期强化区域）及未受累正常肾皮质，取3次平均值以减少误差。并计算肿瘤相对皮质强化指数（Ra：皮髓质期强化指数；Rp：肾实质期强化指数；Rd：分泌期强化指数），公式：R=病灶（CTpost-CTpre）/皮质（CTpost-CTpre），其中 CT post为ROI增强后CT值，CTpre为ROI平扫CT值。

1.4 统计学分析

对两组肾肿瘤患者性别统计处理采用χ2检验；年龄、肿瘤平扫及三期增强CT值、肿瘤相对强化指数（R）采用两独立样本t检验；应用受试者工作特征曲线（ROC）评价两组肾肿瘤皮髓质期、肾实质期、分泌期肿瘤强化指数诊断性能，所有数据录入SPSS statistics 17.0统计软件包，检验水准取双侧α=0.05。

2 结果

表1 ccRCC组、微脂RAML组计量指标t检验（±s）

表1 ccRCC组、微脂RAML组计量指标t检验（±s）

观察指标 ccRCC组（n=52）RAML组（n=21） t P就诊年龄（岁） 55.04±12.63 44.38±10.22 2.903 0.001平扫密度（HU） 38.90±9.37 47.13±9.32 3.402 0.001皮髓质期密度（HU） 103.38±33.01 99.14±23.44 0.535 0.594肾实质期密度（HU） 107.08±24.24 100.57±17.45 1.117 0.268分泌期密度（HU） 94.98±20.49 90.75±16.14 0.846 0.400 Ra 0.73±0.33 0.48±0.21 3.801 0.000 Rp 0.58±0.21 0.40±0.11 4.628 0.000 Rd 0.48±0.19 0.32±0.11 4.411 0.000

ccRCC组患者就诊年龄（平均年龄55.04岁）高于微脂性RAML组 （平均年龄44.38岁）（t=2.903，P<0.01）。 两组肿瘤性别比（RCC 组，男∶女=35∶17；RAML组， 男∶女=5∶16） 差异有统计学意义 （χ2=11.427，P<0.01）。两组肿瘤平扫及三期增强后CT值比较见表1，微脂性RAML组平扫CT值高于ccRCC组 （t=3.402，P<0.01），但两组肿瘤增强三期CT值差异无显著性（P>0.05）（图1～3）。以肿瘤相对正常皮质强化指数R为评价指标，显示ccRCC组三期R值均明显高于微脂性RAML组（P<0.01）（表1，图4）。以ccRCC为对象，RO曲线分析显示三期R值曲线下面积分别为 0.719、0.767、0.748（表 2）；肾实质期R值ROC曲线见图5，ccRCC R值界限值为0.4649，其敏感度71.2%，特异度81%；特异度为100%时，R值界限值为0.6296，此时敏感度44.2%。

表2 两组肾肿瘤增强各期R值ROC曲线分析比较

3 讨论

微脂性RAML在病理上由不同比例的厚壁血管、平滑肌及少量成熟脂肪组织构成，CT平扫常呈相对高密度。而ccRCC为来源于肾小管上皮细胞恶性肿瘤，易出血、囊变，病灶平扫密度常呈等、低或混杂密度。本文数据显示，ccRCC组CT平扫密度值低于微脂性 RAML 组（t=3.402，P<0.05），与文献报道相符[6，9-10]。

图3 正常肾皮质、ccRCC组、微脂性RAML组，CT值均值三期增强扫描变化趋势图。显示ccRCC平扫低密度、微脂性RAML高密度，增强后皮髓质期、肾实质期、延迟期ccRCC组CT值均值均高于乏脂RAML组。Figure 3.Comparison of CT attenuation of normal renal cortex,RAML with minimal fat and ccRCC in pre-contrast,three phases enhancement(pre:pre-contrast,CCP:corticomedullary phase,NPP:nephrographic phase,EEP:excretory phase).

图4 ccRCC、微脂性RAML各期强化指数均数（95%置信区间）比较条图。Figure 4.Bar chart of R index(mean with 95%CI)in three contrast phases of ccRCC group and mini fat RAML group.

病理上，RCC、RAML均富含血管成分，MDCT增强后显著强化，大多数学者[6-10]认为RCC血供丰富，而RAML内的肿瘤血管虽然粗大，但其管壁较厚，且扭曲呈血管瘤样改变，对比剂渗入需要一定时间，因此增强皮髓质期ccRCC组强化较RAML组显著。本文数据增强后皮髓质期ccRCC组CT值均值高于RAML组，支持这一结论。Kim等[8]、周海鹰等[11]以强化后双期肿瘤CT值相差<20HU为延迟强化判断标准，认为延迟强化是RAML一个较有价值的征象，但我们数据表明，肾实质期、分泌期ccRCC组CT值均值亦高于RAML组，且两组间差别无显著性（P>0.05），并不支持这一结论，与唐光健等[12]数据类似，可能与注入对比剂后，延迟扫描时间不同或肿瘤强化范围过宽（分泌期，RAML：65～133HU；RCCa：56～142HU）有关。因此，单纯就三期增强CT肿瘤强化程度而言，对RAML、ccRCC鉴别诊断价值有限。以正常肾皮质强化程度为对照，对肿瘤相对正常皮质强化指数R作统计学分析，显示ccRCC组、RAML组三期肿瘤强化指数差别均有非常显著性（P<0.01），且无论是RCC组亦或是RAML组，皮髓质期R值最大，实质期、延迟期依次降低，因此R值，尤其肾实质期R值是较好的鉴别ccRCC、RAML的指标，与Scialpi等[13]应用MR动态增强技术得出结论类似。另外，以ccRCC为对象，对R值作ROC分析，显示皮髓质期、肾实质期、分泌期ROC曲线下面积差异（AUC）均＞0.5（P<0.05），Z 检验表明，三期R值ROC曲线下面积差异无显著性（P>0.05）。肾实质期肿瘤相对强化指数ROC曲线见图5，得到R值界限值为0.4649，其敏感度71.2%，特异度81%；特异度为100%时，R值界限值为0.6296，此时敏感度44.2%。

图5 ccRCC肾实质期强化指数ROC曲线图。Figure 5. ROC curve of the R index in nephrographic phase(AUC=0.767).

临床资料分析，两组肾肿瘤就诊年龄（RCC组：55.04 ±12.63；RAML 组 ：44.38 ±10.22，t=2.903，P<0.01）、性别（RCC 组，男∶女=35∶17；RAML 组，男∶女=5∶16；χ2=11.427，P<0.01）统计学差异有显著性，与以往文献报道类似[6，8]。

综上所述，微脂性RAML倾向于中青年女性，多数病变在平扫CT上密度高于肾实质；RCC好发于老年男性，平扫等或低密度，增强后三期肿瘤相对皮质强化指数R均高于RAML组。肾实质期ccRCC R值界限值为0.4649，其敏感度71.2%，特异度81%；特异度为100%时，R值界限值为0.6296，此时敏感度44.2%。

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