“四步法”教学法在针灸临床带教中的具体施试

张淑君，王民集，马巧琳，华金双，张帅洲

（河南中医学院针推三附院，河南郑州 450008）

“四步法”教学法在针灸临床带教中的具体施试

张淑君，王民集，马巧琳，华金双，张帅洲

（河南中医学院针推三附院，河南郑州 450008）

随着现代生活水平的不断提高，各种疾病也不断增加，而针灸在防病治病方面方法简便易行、疗效确切，越来越受到人们的重视，但如何培养好在校的针灸专业学生能顺利地从学校走向社会，从理论学习到临床实践，能否承担起临床实际工作需要，则是针灸老师研究的重要课题。本课题就是对针灸临床带教进行教学改革，提出了“四步法”的教学法，从而达到了理论与实际相结合的目的。

具体施试；临床带教；“四步法”

本文通过详细介绍“四步法”的教学方法，并与常规带教方法进行对比，说明“四步法”的教学方法在促进针灸临床的教学改革、更新带教老师的教学模式、提高教学质量等方面均具有明显的优势，为针灸临床带教提供一种良好的方法和经验。现将内容报道如下：

1 “四步法”教学改革的思路

针灸推拿学院的学生，通过四年的《针灸学基础》、《针灸学临床》以及其他课程的理论学习后，将要用一年的时间到临床中去实习。因此，临床实习的带教教学在实习过程中则尤为重要，也是检验学生走入社会，能否承担起实际工作需要的惟一标准；同时也是针灸基础理论、基本技能与实践相结合的一个重要环节。以往临床中往往缺乏统一、规范的带教方法，带教老师水平不等、方法各异，致使学生动手机会少，故在临床针刺中，患者拒绝接受实习生针刺。这样不但造成了学生技能操作水平差，而且使学生的理论学习与实际操作产生了严重脱节，进而造成毕业生临床能力参差不齐，整体水平较低的局面。针对这种情况，几年来我们通过多年的临床带教，总结出一套行之有效的带教方法。

2 “四步法”的教学方法

“四步法”即第一步：教师替代进针，提高针刺技巧；第二步：依据腧穴特点，强调施针之法；第三步：提倡双手操作，注重押手作用；第四步：熟练针刺补泻，协调阴阳平衡。具体操作方法如下：

2.1 教师替代进针，提高针刺技巧

当患者用针灸方法治病时，作为一名针灸医生，首先要诊明病情，辨证施治，选准腧穴，准确定位，然后再行针刺治疗。治疗过程中，首先让患者选择适当的体位，将针刺的腧穴全部暴露于体表，经过进行针具、医者手指和腧穴部位严格消毒后，教师先进针，刺过皮层后，在教师的指导下由学生继续推针至一定深度。针刺的整个过程是由教师和学生共同配合完成的。这一方面保证了取穴的准确性，另一方面在进针时使患者无疼痛感，同时也避免了患者的心理恐惧，还可以使学生集中精力注意针刺的角度、方向、深度及针下感应。

2.2 依据腧穴特点，强调施针之法

根据证治和腧穴部位等要求，针身刺入皮层后，要掌握针尖的方向、角度、深度的变换，由于针下到达的组织结构不同，针刺的感应及效果也就不同；同一腧穴对不同的疾病所产生的治疗效果也有所不同。因此，指导学生正确掌握针刺的方向、角度及深度是针刺治疗疾病的关键所在，也是学生在针灸学习中的进一步要求。如合谷穴，依据合谷穴特点：《四总穴歌》说“面口合谷收”，因此，合谷穴是治疗面瘫的首选穴位，但针刺时，针尖应向上斜刺，得气后再行补泻手法，使针感向上传导直达面部。合谷穴位于在第1、2掌骨之间，约平第2掌骨中点的桡侧缘处，根椐腧穴的局部作用，合谷穴又可治疗手指挛急或伸握不利，但在针刺时，合谷则应透刺后溪穴，且令针感传至整个手指部，达到治疗局部病变的目的。因此，临床中只有掌握腧穴的特点，才能引导学生正确适当地应用施针之法，才能获得较好的疗效，才能达到理论学习与实际操作相结合的目的。

2.3 提倡双手操作，注重押手作用

在临床针刺时，强调提倡双手操作，但还要注重押手作用，因押手的作用在针刺过程中十分重要，它不仅能协助准确取穴，而且还可激发经气，减少进针时产生的疼痛。正如：《难经·七十八难》：“知为针者信其左，不知为针者信其右……”因此，指导训练学生在进针操作时，应以拇、示指运指力于针尖，中指仅作为扶针指而不等同于发力指。在施术之先，进行消毒，右手持针，位置尽可能放低，针尖外露0.2～0.3寸。押手在穴位处“重而多按”。由于持针低，力距短，针身很容易刺过皮层，从而做到“轻而徐入”，这样不仅减少患者的疼痛，而且还能诱导气至病所，从而提高针刺疗效。

2.4 熟练针刺补泻，协调阴阳平衡

疾病有虚实，针刺也应分补泻。针刺补泻手法，即针刺治疗的补法与泻法，是指针对病证虚实和患者的具体反应而实施的，是决定针刺疗效的一个重要因素。针刺补泻手法必须在针刺得气的基础上进行，才能在针刺过程中获得补虚泻实的临床效应，从而达到协调阴阳平衡，而提插补泻及捻转补泻则是针刺补泻的基本手法，是促使针刺得气、催气、运气的基本方法，它既可单独使用，也可复合使用。在应用时，务必注意提插的幅度，捻转的角度，两者均需结合速度，它们关系到刺激量的大小。幅度与角度务必使针身垂直，否则易造成疼痛或肌纤维缠绕。不适当的提插捻转往往会造成患者的针刺不适感。因此，要辅导学生正确、适时地使用补泻手法，避免无法度的使用，以免影响针刺的效果。

3 “四步法”实验教学内容

选择我院针灸门诊实习的学生100名，随机分为A、B两组，A组采用“四步法”教学法代教作为实验组，B组采用常规代教法作为对照组，进一步观察应用本法带教的学生与常规带教的学生在临床技能方面有何区别。2个月后根据我们自制的针刺技能考核评分量表由针推学院教学办专职人员对两组学生进行考核、打分，采用统计学方法比较结果。技能考核成绩见表1（表1所用的统计方法如下：样本数是50，用的是t检验，t值是9.59，在α=0.01水平上有显著性差异）。

表1中n为各组观察例数（人）。“四步法”实验组（A组）出科与入科比较，有非常显著性差异（P＜0.01）；常规法对照组（B 组）出科与入科比较，有非常显著性差异（P＜0.01）；“四步法”实验组（A组）与常规法对照组（B组）入科比较，无显著性差异（P＞0.05）；“四步法”实验组（A 组）与常规法对照组（B 组）出科比较，有显著性差异（P＜0.05）。

表1 两组技能考核成绩比较（±s，分）

表1 两组技能考核成绩比较（±s，分）

成绩“四步法”实验组（A组）常规法对照组（B组）组别 n 入科50 50 13.84±0.33 13.93±3.08出科18.00±1.34 16.01±0.57

以上结果提示：“四步法”教学法实验组（A组）与常规法对照组（B组）实习训练前针灸技能水平相当；两组经过2个月的临床实习，针灸技能水平均有显著提高；经过2个月的临床实习，“四步法”教学法实验组（A组）针灸技能水平显著高于常规法对照组（B组），显示应用“四步法”教学法带教后的学生在针刺技巧上优于常规带教后的学生。

4 “四步法”教学评估

我们通过多种形式，了解学生对本方法的评价意见，结果发现应用“四步法”教学法带教的学生在针刺手法上优良率达96.5%，学生满意率达98%以上。

另外，在研究过程中还发现“四步法”教学法实验组（A组）在实习过程中的出勤率较高，操作过程中的认真程度更好，操作熟练程度更高，显示本法能极大地促进学生的学习兴趣，充分提高了学生的针刺动手能力和技术操作能力，同时也使患者易于接受，证实了本教学法便于推广，具有较高的推广价值。

5 讨论

“四步法”教学法的临床施试，极大地提高了学生的动手能力及科研能力，调动了学生的临床实习兴趣。通过临床“四步法”的具体操作，为实习学生提供更多的操作机会，使理论和实践有机地结合起来。集情景教学、场所教学、快乐教学于一体，教师学生情感互动，快速地熟练掌握针刺技巧，提高了学生的自信心，使他们有了一种良好的心态相伴，实习效果显著提高，并得到患者的认同，减少了患者对实习生的排斥感，达到事半功倍之效，也使学生对所学知识如烙印般铭刻在心，受益终身。

[1]黄建军,赵银龙.浅谈知为针者信其左[J].新中医,1997,29(2):23-24.

[2]贾荣,贾军.略谈进针方向与腧穴的效能[J].内蒙古中医药,1998,(3):77-78.

[3]张官印.浅淡影响针刺得气的六要素[J].陕西中医,2005,26(11):1223.

[4]米德萍.针灸补泻的临床应用[J].辽宁中医杂志,2005,32(4):353.

[5]黄建军,解秸萍,付平.谈腧穴深度与针刺深度[J].针刺研究,2006,31(4):246-248.

[6]孟培燕,贾春蓉.浅议针刺补泻[J].现代中西医结合杂志,2007,16(16):2204-2205.

G420

A

1673-7210（2010）05（c）-007－02

2010-04-09）

河南省教育科学“十一五”规划课题。

张淑君，女，汉族，副教授，主要从事针灸基础理论教学及风湿免疫疾病研究。