浅谈以电子病历为核心的医院信息化建设对临床医疗质量和服务品质的推进

留毅萍 卢向红 李练红 丽水市人民医院 (丽水 323000)

浅谈以电子病历为核心的医院信息化建设对临床医疗质量和服务品质的推进

留毅萍 卢向红 李练红 丽水市人民医院 (丽水 323000)

随着医院信息化建设的发展，HIS、LIS、PACS等系统的广泛应用实现向“以病人为中心”的服务理念的转变，电子病历是实现这一转变的重要途径，进一步促进了医院的数字化建设，优化服务流程，提高医疗、服务质量，取得建设数字化医院的突破。

电子病历 促进 医疗质量 服务品质 提高

随着医院信息化建设的发展，HIS、LIS、PACS等系统的广泛应用，进一步促进了医院的数字化建设，优化服务流程，提高医疗服务质量，实现向“以病人为中心”的服务理念的转变，电子病历是实现这一转变的重要途径。自2001年以来，我院先后实施和应用了近70个信息管理子系统，2002年起研发和应用电子病历系统，取得建设数字化医院的突破，本文从以下几方面，总结我院信息化建设工作以及促进医疗质量和提升医疗服务品质的做法和体会，供各位同仁参考、请予指正。

1 电子病历的概念和特点[1]

1.1 概念

美国电子病历机构认为电子病历是指以电子方式保存有关个人一生的健康和保健信息，电子病历作为健康医疗信息的主要载体，满足所有的临床、法律和行政的需要，是病人整个生命过程中全部健康资料的总汇。它包括了临床事实、观察、阐明、计划、行动和结果的总和。从技术发展和应用内容上看，电子病历应具备三个内涵：(1)包含了病人的完整信息并能进行共享；(2)能提供医疗提示和报警；(3)能提供资料库支持。

1.2 特点

电子病历的目标和意义不在于取代纸张病历，其核心的价值就是实现医疗信息共享，电子病历必须具备以下12个特点：(1)列举所有的问题；(2)健康状态及功能水平的衡量指标；(3)临床推理及基本原理文件；(4)提供与其他相关记录的纵向实时联系；(5)机密、秘密安全性和稽核跟踪；(6)提供持续性有权限用户的进入；(7) CPR支持用户同时使用查看功能；(8)访问本地和远程信息；(9)使临床问题的解决方法简易化；(10)支持医师直接进入系统；(11)决策支持能力；(12)灵活性和可扩展性。当具备了以上特征，那么电子病历就能满足日常临床的需要，支持整个医疗系统的内部组织结构和社区医疗信息网络交叉平台转移，提供全国医疗数据存储所需要的重要数据。

1.3 功能

(1)健康信息和数据，没有健康信息和数据，则没有电子病历；(2)结果管理实验室检查和放射报告提高医疗服务质量；(3)医嘱输入／医嘱管理当病历计算机化时，可降低医疗错误：(4)决策支持药物处方和剂量、疾病普查、诊断和治疗、改善护理质量：(5)电子通讯医生之间联系、提高医疗服务质量：(6)病人支持例如病人家内检测、病人教育和远程医疗、改善质量降低成本：(7)管理过程计算机自动化处理预订、帐单处理和索赔、授权和转诊：(8)报告和人口健康管理自动化减少劳动力需求并提高准确率和有效率。

2 电子病历对医疗质量和服务品质的推进作用

1.1 利用数字化手段，实现医疗质量动态、实时管理，提高医疗质量。医疗差错的原因不仅多种多样，而且似乎总是难以避免。有英国全国健康服务中心医院统计，医疗差错中的19%是由于身份辨别出错。在美国有11%的医疗差错的原因是药品辨别出错[2]。其实，很多差错都是可以避免的。一是对医疗全过程进行监管，有效控制差错发生。 医疗过程是一个需要多学科、广大医务人员共同协作完成的过程。其中任一环节的失控，都可能导致医疗差错和事故的发生。数字化体系为医疗质控提供了更先进、有效的手段，提升了医疗质量管理平台。我院正在实施网络质量控制系统的开发和使用，真正实现了由“终末质控”转变为“全程质控”、由“事后质控”转变为“实时质控”、由“文书记录质控”转变为“深层医疗质控”。这不仅使表象差错尽量消失在萌芽阶段，而且使深层次的诊疗差错得到有效控制。譬如：我院正在实施的医疗质量控制系统，质量控制人员通过网络对全院各科室的病人从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的过程，是我院基于医院信息化体系提出的一种全新的质控理念和质控方式。根据这一思路，我院与软件公司联合研发了基于医院内部信息网络平台的“网络医疗质量控制信息系统”。它具有病案实时检查(图2)、病案规定完成时间预警（图1）、双向交流、质量评价、统计分析等功能，质控科专家可通过该系统，随时检查调阅全院每个病人的医嘱、费用明细、病历记录、检验数据和影像资料，并通过网络与医生及时沟通正在实施各种检查的危机值管理也通过网络实时、动态反馈，实现了真正的实时质量监控。

图1 病案规定完成时间预警

图2 病案实时检查

通过该系统的实施使我们质量管理与控制在省卫生厅组织的各检查中质量管理名列前茅。

二是利用数字化技术，降低了特定流程的差错率。

譬如，为彻底解决提取检验数据易出错、工作量大的问题，我院建成了条形码和具有双向传送功能的医学检验系统。取消了手工化验申请单，医生开据检验申请后，电脑可打印条形码。检验仪器可依靠条形码自动识别样本并进行分析检验，检验结果则通过网络实时传递至医生工作站，最大限度减少了易出错的人工操作环节其他医技部门如影像、超声、病理、血库等都能实现病人信息共享，减少差错率，提高工作效率。

通过利用数字化手段，可使医疗差错得到相当程度的缓解。根据统计近年我院差错率明显下降。

1.2 构建医患沟通的桥梁，促进和谐医患关系

以信息化为基础谋求建立新型医患关系，使患者在就医时，享有一个服务透明、信息对等、沟通方便的个性化服务环境。我院在医疗业务总量增的情况下，各类诊断、治疗质量指标和病人服务总体满意度均在原有较高水平上稳中有升，这与医患沟通渠道的改善有密切关系。

(1)信息查询服务对于患者来说，具有特别重要的意义我院提供每日费用清单、检验结果等信息供患者查询和即时打印，信息查询给患者就医带来很大方便，同时保护了患者隐私权。

(2)网上健康咨询和就医预约服务也受到患者的普遍欢迎，我院安排专家，专人负责回答网上健康咨询问题和网上预约，这使患者在家里就可以享受到简单的医疗服务，并且无需来医院排队即可预约。

1.3 缓解群众“看病难、看病贵”的矛盾，提升服务品质。

通过提高就医效率和质量，使患者能够轻松就医、放心就医。当前，许多医院都普遍存在“三长一短”的现象，即挂号时间长、候诊时间长、取药时间长，而诊疗时间短。通过我们努力，在每年门诊量百分之十以上递增情况下，这方面得到控制。正在实施门诊病人就诊预交款就医流程，预计通过以上流程改造，病人的就诊流程有望大大优化，系统改造完成后一个正常就诊流程的平均时间，至少可以比改造前缩短1/3，复诊病人若卡中余额足够，则就诊时间可以缩短一半以上。同时，信息化手段的应用保障了制度的规范，并对医疗过程进行全程实时监管，有效地控制了差错的发生，门诊电子处方合格率达99%以上，最大限度的保障医疗质量。

1.4 提升数字化医院智能性。

从基础数据库中自动提取数据到“管理数据库”，通过智能化分析系统来提供如医院业务量、医疗质量、医院管理指标等的预警机制，以获得必要的预见性和理解力，医疗质量评定由定性管理向定量管理转变，更好地辅助决策。譬如设计“医院综合信息查询管理系统”和“职工的绩效考核管理系统”，用来对科室和医务人员的科学评价；设计“医院业务数据智能分析系统”，用来分析医院的社会效益和经济收入、患者来源等数据，为管理者行政决策提供依据(如下图)。

3 信息化发展的远景及展望

医院信息化建设没有最好，只有更好，我院以电子病历为核心的信息网络系统经过几年建设，已初具规模，但是随着医院数字化应用的广泛深入，以及网络技术的迅猛发展，给我们的工作有很大的启迪，同时我们也感到还有不少的差距，今后，我们应该着力以下几方面的工作：一是优化当前的“数字化医院”体系结构和网络架构，提高系统运行效率。二是加强安全保障措施。安全保障是一切功能扩展的坚强后盾，要平衡好安全与应用的关系，用合理的措施来保障数据、信息和网络的安全，完善监控手段。三是延伸“数字化医院”广域网，整合各相关信息系统，做好信息共享，利用数字化更好的服务社会的能力，扩展信息系统功能范围。这是今后在数字化医院建设方面取得成绩的一个新突破口。在没有经验可循，没有模式可依的情况下，需要我们大胆尝试，开拓创新，适应新形势的发展需求，坚定不移地朝着信息化、数字化医院的目标前进。

[1] 杨丽静，肖晓旦.电子病历的结构和功能模型综述 [J].中国数字医院.2007,3：15.

[2] 李才华，信息化是医院现代化建设的重要组成部分 [J].中国数字医院.2007,6：45.

Increase the Quality of Medical Services by HIS Construction Taking the EMR as the Core

LIU Yi-ping LU Xiang-hong LI Lian-hong Lishui People's Hospital (Lishui 323000)

1006-6586(2010)03-0026-03

TP391

A

2010-02-28

卢向红，党委委员，副院长，主任医师