鼻内镜上颌窦开口的不同处理方法对术后效果的影响

零兴勤 何中杨

(广西民族医院耳鼻喉科,南宁市 530000)

鼻内镜鼻窦手术中对上颌窦自然开口的处理是手术的一个重要内容,术中自然开口的开放或扩大是消除炎症、恢复鼻腔通气、恢复鼻窦正常功能、避免复发的关键。通常使用直切钳、反向切钳、侧切钳等分别开放上颌窦自然开口的后缘、前缘和下缘[1],但对于无病变的自然窦口是否需要扩大,口周黏膜肥厚,息肉增生、窦口阻塞,如何进行开放扩大是术者需要考虑的问题。近年来的临床观察发现,单纯的上颌窦自然开口扩大,虽然术后检查见上颌窦口宽大,边缘光滑,无息肉增生,但有黏稠分泌物积于上颌窦底部,经久不能排出,窦内黏膜水肿。患者术后仍存在反复流鼻涕,鼻塞等迁延不愈症状。这提示上颌窦正常的纤毛传输系统被破坏或遭阻断。我们通过观察鼻内镜下上颌窦开口不扩大、全面扩大和保留下缘的扩大三种不同处理方法的术后效果分析,探讨上颌窦自然开口的正确处理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为我院 2005年 11月至 2008年 11月术前诊为有上颌窦炎的慢性鼻鼻窦炎、术后随访完整的住院患者 106例(193侧)。为利于术后的效果比较,所选全部病例都不伴有鼻息肉,无前期手术史。其中男 67例,女 39例;年龄 18～56岁,中位年龄 36岁,病史 1年半 ～12年,平均 5.5年。按海口标准[2],慢性鼻鼻窦炎 1型 2期 64例,1型 3期 42例。术前均行鼻窦 CT检查。随机分为 5组,A组 28例 56侧,B组 24例 41侧,C组 10例 16侧,D组 29例 53侧,E组 15例27侧。

1.2 围手术期综合药物治疗 术前均常规予口服抗生素(阿莫西林、头孢他啶)、糖皮质激素鼻喷剂(辅舒良鼻喷剂)喷鼻 1周。手术后予静脉点滴第二代头孢菌素类抗生素如头孢噻肟钠 7 d,出院后常规口服抗生素(阿莫西林、头孢他啶、红霉素等)至术后 3周;中药冲剂加生理盐水每日洗鼻腔 1次至术后2周;辅舒良鼻喷剂每日喷鼻 1次,每鼻孔 2喷,至少用 4个月。术后定期复诊,每月 1次鼻内镜检查,有粘连及局部增生予适当处理。

1.3 手术方法 术中切除钩突,保留中鼻甲,开放筛泡和筛窦气房,开放额隐窝,清理额周气房,暴露额窦开口。开放上颌窦自然窦口时,采取不扩大自然窦口、四个方向环形扩大窦口、保留下缘的前后缘扩大三种方法。切除钩突,咬除筛泡后,观察上颌窦自然窦口。正常的窦口直径约 3mm[3],如窦口通畅,无狭小,边缘光滑,口周黏膜无水肿及增生,予完整保留自然窦口,不予扩大(A组),部分病例行保留下缘的窦口前后缘扩大(B组)及环形全面扩大(直径≥1.5 cm)(C组)。观察上颌窦口如口周黏膜水肿或增生,窦口闭塞(看不见或不能找到窦口)或窦口狭小,直径≤3 mm,影响窦口引流时,采用反向钳、侧切钳或动力系统等清除窦口部位周围的增生性、阻塞性病变,行窦口保留下缘、只开放前后缘(D组)或环形全面扩大(E组)的扩大方式。根据患者情况部分同时行中鼻甲外侧黏膜部分切除、鼻中隔矫正术或下鼻甲低温等离子消融手术。

1.4 效果评价 术后第 6个月开始对术后效果进行评价。评价内容包括患者的主观整体症状恢复情况和在鼻内镜下对患者术腔局部状态进行评价。参考海口标准,主观整体症状恢复评价标准分为:①非常好:主要症状全部消失;②比较好:主要症状消退,仍有少许不适症状,如嗅觉改善不满意,仍有少许分泌物,但不影响生活质量;③不满意:主要症状为减轻。上颌窦窦口情况:①窦口开放良好:窦口通畅,直径≥3 mm;②窦口狭小:窦口直径 <3 mm;③窦口闭锁:窦口被瘢痕或息肉变增生组织堵塞。窦腔分泌物及黏膜情况:①无分泌物,黏膜正常;②分泌物潴留,黏膜水肿。

2 结 果

2.1 窦吸术腔状态 全部患者均随访 6个月以上。106例患者中,非常好的 78例占 73.6%,比较好的 22例占 20.8%,不满意的 6例。鼻内镜检查上颌窦窦口、术腔状态的评估结果为详见表 1。

表 1 鼻内镜检查术腔状态的结果 (侧)

2.2 效果 上颌窦口的扩大开放仍可导致日后的狭小或闭锁,B、C、D、E组均行上颌窦口扩大开放,术后 6个月检查时有13侧(9.5%)(13/137)窦口瘢痕或黏膜水肿增生,致窦口狭小,4侧(2.9%)(4/137)窦口闭锁,需重新行窦口开放术;窦口开放良好的 174侧;共有 17侧有窦内分泌物潴留,患者术后仍有流脓涕症状,达不到手术预期效果。A组、B组和D组窦口开放良好,术腔恢复快,窦腔内积分泌物例数少(6例),占三组总侧数的 4.0%(6/150)。全面扩大窦口的 C组和 E组,窦内分泌物潴留比例较高,达 31.2%(5/15)和 22.2%(6/23)。在分泌物潴留方面,经卡方检验,A组和 B组差异无统计学意义(P值>0.05),D组和 E组差异统计学上有意义(P值 <0.05)。上颌窦口的环形、破坏下缘的扩大开放无助于窦内分泌物的引流,相反可能会影响分泌物的引流。

3 讨 论

开放或扩大上颌窦自然开口、改善上颌窦的通气与引流,是鼻内镜鼻窦手术的重要内容。上颌窦炎症的控制与转归,直接影响鼻内镜鼻窦手术的术后效果。部分患者术后上颌窦内分泌物潴留,以致于窦腔黏膜水肿、肉芽、囊泡增生,甚至息肉形成,是造成术后复发或迁延不愈的重要因素。

上颌窦内分泌物的排出,依赖于上颌窦黏膜的黏液纤毛输送系统和完整的输出途径。纤毛输送系统的纤毛运动是从窦底和周边四壁朝向窦口呈集中式输送,如在非自然开口位置新建窦口,窦内纤毛的黏液传输的主要方向依旧朝向自然开口[4]。许成利等[5]经研究认为,上颌窦自然开口下缘、特别是下缘的后 2/3部分是上颌窦黏液纤毛系统的主要输出途径。因此,在可控范围内,保留功能结构,减少不必要的损伤,可以尽量减少上颌窦黏液纤毛系统的破坏,保护上颌窦内黏液正常引流通道,避免传输中断或异常引流,有助于术后上颌窦内分泌物的清除,加快炎症消退和减少术后的复发。本组大多数的患者窦口开放良好,但仍有部分例数窦口开放良好但窦腔内却仍积有分泌物,患者流脓涕的症状不能消除,考虑即与输出途径受阻、上颌窦黏膜纤毛系统受破坏有关。

正常情况下,上颌窦内黏液经自然开口下缘排出上颌窦,从前上向后下朝着鼻咽部的斜坡型走向。如果自然开口下缘发生损伤,形成瘢痕,将导致上颌窦的异常引流或引流不能[6]。引流不能致上颌窦分泌物潴留于窦内,导致上颌窦黏膜炎症或原有的脓性分泌物不能清除,上颌窦黏膜发生病理改变,水肿、囊泡形成,纤毛不能运动,病情迁延不愈。本研究中C组、E组行环形全方位扩大上颌窦口的患者,术后检查发现上颌窦内分泌物潴留比例较高,即考虑与自然开口下缘被破坏,瘢痕形成、引流受阻所致,而保留下缘的扩大方式,与自然窦口不处理的效果相差无异,与其它资料的报道相似。

A组病例手术中只清除引起上颌窦口阻塞的中鼻道病变和钩突,窦口黏膜良好,窦口直径与正常无异,未进行扩大,效果与窦口无病变但行前后缘扩大的病例并无明显的差异,说明如自然窦口黏膜正常、直径符合正常,术中并无必要行上颌窦口扩大术。

当上颌窦口周黏膜水肿、增生或息肉变,或自然窦口闭锁,甚至不能找到时,完整保留窦口下缘黏膜则很难做到,此时可切除窦口下壁鼻腔侧部分黏膜,窦腔侧黏膜则可用弯黏膜刀或弯剪将下壁黏膜前后缘由上至下切开,形成宽度与开放的窦口前后径一致的黏膜瓣,并向下翻转,这样可扩大窦口,又可以尽可能保护窦口下缘黏膜,保留引流途径。

本组患者有 4侧上颌窦口术后闭锁,需重新行开放术,为术后瘢痕过度增生所致,考虑与个体有关,建议较长期使用糖皮质激素鼻喷剂。中药制剂术后鼻腔冲洗可抑制黏膜、瘢痕的增生,石尧机等[7]应用鱼腥草液在鼻窦内窥镜手术后进行术腔冲洗治疗,对术后鼻腔黏膜良性愈合、抑制增生取得良好效果。

综上所述,对上颌窦口的处理,除非病变广泛或病变严重,术中都应注意保护窦口下缘黏膜,避免不必要的损伤;如窦口黏膜良好,无狭小,术中可不必行扩大术,保留相应功能结构,有利于缩短恢复周期,降低复发率。

[1] Stammberger H.Endoscopic endonasal surgery-concepts in treatment of recurring rhinosinusitis.PartⅡ.Surgical technique[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1986,94(2):147-156.

[2] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(2):134.

[3] 韩德民.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:12-13.

[4] 周 兵,韩德民,刘华超.鼻内窥镜下中鼻道上颌窦开窗术[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1994,29(5):289-292.

[5] 许成利,左可军,许 庚.上颌窦自然开口开放方式对上颌窦纤毛传输途径的影响[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,43(11):259-262.

[6] 姜鸿彦,许 庚,等.鼻内镜术后上颌窦异常引流与黏膜炎症状态[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(1):14-18.

[7] 石尧机,周 永.用鱼腥草液冲洗内窥镜鼻窦手术后术腔的疗效观察[J].微创医学,2005,2(1):88.