冠心病与外周动脉硬化的相关性研究

刘元税，李华梅，马根山，冯毅，沈成兴，刘乃丰

(东南大学附属中大医院心内科，江苏南京 210009)

西方发达国家冠心病(CHD)发病率较高，近年有所下降。但发展中国家随人均寿命延长和生活方式改变，CHD发病率和死亡率正逐年上升，已严重危害人的健康。“早发现、早诊断、早治疗”是降低CHD死亡率的重要手段。

外周动脉动脉硬化(AS)与冠脉AS之间存在内在联系，前者可用于对CHD病情的总体评估［1］。本研究采用超声技术检测双侧颈动脉(CA)、股动脉(FA)和髂总动脉(CIA)的IMT及斑块，以胸部X线检测主动脉弓(AA)钙化，应用冠状动脉造影(CAG)诊断CHD，并进一步行统计学分析，旨在探讨:(1)外周动脉(CA、FA、CIA等)AS、AA钙化与CHD之间的关联性;(2)CA、FA和CIA的AS超声标识及AA胸部X线片标识对CHD的评价价值。

1 研究对象和方法

1.1 对象

(1)入选于2009年9月至2010年3月间，因心绞痛、急性冠脉综合征、心肌梗死或具有CHD危险因素的胸痛等拟诊为CHD，在东南大学附属中大医院心血管内科住院诊治的患者。CHD危险因素包括:男性≥45岁、女性≥55岁，高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟、炎症、高同型半胱氨酸血症或胰岛素抵抗等。此次住院首次行冠状动脉造影术。

(2)排除标准:①充血性心力衰竭，射血分数(EF)＜40%(超声心动图双平面法测量);②已行冠状动脉介入治疗或未计划行CAG者;③已行冠状动脉搭桥术者;④患有先天性冠状动脉畸形者;⑤伴有多发性大动脉炎者;⑥已行CA、FA、CIA、AA相关手术者。

入选研究者须同时符合(1)、(2)的要求。

1.2 方法

采用病例-对照研究方法，研究流程如图1所示。

图1 研究流程Fig 1 Study process

1.2.1 CAG检测 以冠脉主要分支狭窄程度≥50%选入CHD组，余选入对照组。CHD组进一步按狭窄≥50%病变冠脉支数分为单支病变组、双支病变组和3支病变组3组。左主干病变计两支冠脉病变。

1.2.2 资料整理及分析 比较不同冠脉病变研究对象之间CA、FA或CIA的IMT差异，从而评价此改变与CHD之间的关联性。参照虞旭东等［2］学者研究，将IMT≥1.5 mm者定义为斑块，IMT≥1.2 mm 且 IMT＜1.5 mm者为 AS，IMT＜1.2 mm 为正常。分析斑块的发生与CHD的相关性。运用敏感性(又名真阳性率)、特异性(亦称真阴性率)、阳性预测值和阴性预测值等指标分析CA斑块、FA斑块、CIA斑块和AA钙化评价CHD的价值。采用半定量斑块分级法［3］评估斑块:根据不同IMT等级将斑块严重程度分为4个等级(表1)，进以评价半定量斑块分级与CHD之间的关联性。比较分析CHD组与对照组之间AA钙化检出率的差异，评价此改变与CHD之间的相关性。此外进一步联合CA斑块、FA斑块、CIA斑块及AA钙化等4项动脉病变共同评价其与CHD之间的相关性。评价本组病例部分临床指标与CHD的相关性。

表1 半定量斑块分级法定义Tab 1 Definition for semi-quantitative AS plaque classification

1.3 统计学处理

计量资料以均数±标准差表示，组间均数比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验，斑块等级与冠脉病变血管支数等级间相关性分析采用Spearman非参数等级相关分析。当P＜0.05时认为差异具有统计学意义。

2 结 果

74例研究对象中患有CHD者42例，占总数的57%，设为CHD组;余32例设为对照组。IMT值对比分析见表2。斑块及其半定量分析见图2，存在CA斑块、FA斑块或CIA斑块的病例中CHD患病所占比例分别为72%、78%和83%，3组外周动脉斑块检出率在CHD组与对照组组间差异显著(P＜0.05);不同冠脉病变组之间FA和CIA斑块检出率差异显著(P＜0.05);单支病变组和双支病变组的CA斑块检出率与对照组差异无统计学意义(P＞0.05)。CA、FA或CIA等半定量斑块级别分布见表3。AA钙化对比分析见表4和图2所示。CA斑块、FA斑块、CIA斑块或AA钙化等独立评价CHD的价值分析见表5。斑块和钙化与CHD相关性分析见表6，CA斑块、FA斑块、CIA斑块和AA钙化等4项动脉病变中存在1项或2项动脉病变的病例中CHD患者所占比例分别为44%和80%，存在3项或4项动脉病变的病例中CHD患者所占比例均为100%;存在3项动脉病变的对象中有75%为双支或3支冠脉病变;4项动脉病变者均为双支冠脉病变(P＜0.05)。部分常规临床指标比较分析见表7。

表2 CHD组与对照组IMT值对比分析(±s)mmTab 2 Compare of IMT of CHD group with the one of control group(±s)mm

表2 CHD组与对照组IMT值对比分析(±s)mmTab 2 Compare of IMT of CHD group with the one of control group(±s)mm

a与右侧CA 3支病变组间比较改变无统计学意义，P＞0.05;b与同侧CIA其他各组比较差异无统计学意义，P＞0.05;余同侧各组间改变具有统计学意义，P＜0.05

组 别n CA的IMT值FA的IMT值CIA的IMT值左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧对照组 32 0.99 ±0.50 0.92 ±0.50 0.86 ±0.27 0.96 ±0.45 1.27 ±1.55 1.17 ±1.48单支病变组 20 0.92 ±0.34 1.42 ±1.95 0.93 ±0.32 0.96 ±0.37 1.27 ±0.68 1.67 ±1.90双支病变组 16 1.40 ±0.75 1.25 ±0.52a 1.33 ±0.57 1.35 ±0.49 1.46 ±0.45 1.53 ±0.58 3 支病变组 6 1.15 ±0.57 1.48 ±0.53 1.33 ±0.58 1.32 ±0.58 1.42 ±0.63b 1.40 ±0.72b

图2 钙化或斑块与CHD相关性分析Fig 2 Analysis for relationships of calcification or AS patches with CHD

表3 半定量斑块分级与冠脉病变相关分析Tab 3 Analysis for relationship of semi-quantitative AS plaque classification with the number of stenosed coronary branches

表4 CHD组与对照组AA钙化比较 例Tab 4 Compare of AA calcification of CHD group with the one of control group cases

表5 斑块或钙化评价CHD的价值 %Tab 5 The value of evaluation for CHD by arterial plaque or calcification %

表6 斑块和钙化与CHD的相关性分析 例Tab 6 Analysis for the relationship of arterial plaque and calcification with CHD cases

3 讨 论

本组病例CA、FA及CIA等外周动脉的IMT增厚与冠脉病变支数增加之间存在相关性。CHD组较对照组外周动脉IMT明显增厚，其中双支及3支冠脉病变的病例外周动脉IMT增厚最为显著。相关研究也表明，超声可用于检测外周浅表动脉AS，进以评价CHD及其预后［4］。动脉IMT增厚是AS早期征象，有评价CHD总体病情的价值。但由于个体之间脏器、组织自身的功能特点不同，即使处在相同危险因素下，发生AS相关性疾病的程度也有差异。故CHD与外周动脉AS之间存在相关性，亦不能保证二者完全成比例关系［5］。本组实验的IMT在冠脉病变累计到一定支数时才体现出显著差异也说明了这一点。

本组研究对象CA斑块、FA斑块和CIA斑块的总体检出率相似。在不同冠脉病变组，CIA和FA斑块检出率与冠脉病变严重程度呈正相关，冠脉病变支数越多的病例中斑块检出率越大。CA斑块在CHD与对照组间，或3支病变组与对照组间差异显著，但在单支病变组或双支病变组与对照组间差异无统计学意义。在检出CA斑块、FA斑块或 CIA斑块的病例中，有72%、83%和78%的病例患有CHD，明显高于无斑块的病例中CHD所占的比例。3者评价CHD的阳性预测值均在70%以上，其中以CIA最高。

不同半定量斑块级别与冠脉病变支数之间存在关联性，半定量斑块级别随冠脉病变支数的增加而递增。本研究显示CIA半定量斑块分级与冠脉病变相关性最为紧密，相关系数 rs=0.46，其次为 FA，说明 FA、CIA半定量斑块分级与CHD相关性较CA与CHD相关性显著。半定量斑块级别在Ⅱ级或以上的病例中CHD患者所占比例明显增加。CA、FA半定量斑块级别为Ⅱ级的病例中CHD患者所占比例在75%以上，而CIA则为100%。半定量斑块分级为Ⅲ级者均患有CHD。

表7 CHD组与对照组部分常规临床指标比较Tab 7 Compare of certain routine clinical indicators of CHD group with control group

AA钙化在本组研究对象中的检出率为43%。CHD组有57%的病例存在AA钙化，明显高于对照组。由对照组至3支病变组，AA钙化检出率随冠脉病变支数增加而增加，3支冠脉病变者AA钙化检出率为67%。反之，存在AA钙化的病例中CHD患者所占比例明显增加。检出AA钙化的病例中有75%的对象患有CHD，其中为双支或以上冠脉病变者占47%。Katsuya等［6］研究也表明，AA钙化是CHD独立的早期预测因子。Iribarren等［7］学者也已证明，AA钙化的出现预示着CHD的患病风险明显增加。AA钙化和CHD之间存在关联性与病理生理改变有关。目前对AS斑块基础上形成钙化的机制尚有争议，但钙化尤其是动脉内膜钙化在AS斑块基础上形成并成为AS斑块稳定的因素这一结论已被广泛认可［8］。在AA钙化形成之时冠脉AS可能已形成甚至已导致CHD的发生，故胸部X线片中可视的AA钙化对评价CHD具有一定价值。虽胸部X射线检测AA钙化的分辨率有限［9］，但由于其经济、简便，并且是临床常规检查，以此评价CHD仍有一定临床价值，尤其在结合CHD危险因素共同评价CHD时意义更为显著［10］。

本组病例AA钙化、CA斑块、FA斑块和CIA斑块等4项病变中出现病变项的数量与冠脉病变支数之间存在相关性，冠脉病变支数随前4者出现病变项的增多而增加，反之亦然。本组对象中出现两项动脉病变的病例中CHD患者所占比例高达80%，而有3项或4项动脉病变的病例全部为CHD患者。但1项动脉病变的意义不大，因其中有50%以上的病例不患有CHD，与对照组差异无统计学意义。因此，CA斑块、FA斑块、CIA斑块和AA钙化等联合检测来评价CHD的价值高于单独检测。

本研究所分析的常规临床指标中，除外性别和空腹血糖，余临床指标如低密度脂蛋白、总胆固醇、年龄、吸烟史、高血压病史等与CHD的相关性均远不如AA钙化、外周动脉IMT、CA斑块、FA斑块、CIA斑块及其半定量斑块分级。

4 结 论

外周动脉AS和AA钙化与CHD之间存在关联性，前二者的影像学检测或经半定量斑块分级后有助于对CHD病情的总体评估，尤其在联合AA、CA、FA和CIA等4组动脉共同检测时意义更为显著。胸部X线片可用于检测AA钙化，高分辨率超声是检测外周动脉AS的有效方法，二者具有安全、简便、无创、经济、可重复性强等优点，可作为常规检查以了解全身大、中型动脉AS情况，并可进一步为CHD的诊断提供更多信息。

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