深静脉置管不同部位细菌污染与导管相关感染的研究

林月双 杨连招 黄春叶 莫显伟 林源

（1.广西贵港市人民医院，广西 贵港537100；2.广西医科大学附属医院，广西 南宁530021）

深静脉置管术是危重病抢救的重要措施，但它属于有创操作，在导管留置期间容易造成医源性导管相关感染。为了进一步探讨深静脉置管术后不同时段不同部位细菌污染与导管相关感染的相关性，为今后指导深静脉置管术后护理提供理论依据，本研究对103例深静脉置管术后患者进行多项次的检测，探索深静脉置管术后不同时段体外段导管、管周皮肤、穿刺口细菌培养阳性与深静脉置管术后相关感染的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年3月～2009年8月，在我院普外科行深静脉置管患者103例（置管穿刺要求控制在两次以内，超过两次或者留管过程敷料脱落及意外污染病例均不纳入研究范围）；留管时间不少于14d。疾病种类：结、直肠癌21例，乳腺癌14例，肝癌14例，胆石症12例，胃癌10例，胰头癌4例，肠梗阻5例，肝脏、脾脏、肾脏外伤7例，其他16例。根据置管部位分为颈内静脉组和股静脉组，两组病例的性别、年龄、疾病种类、导管留置时间等资料经统计学处理，差异均无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 标本采集方法 所有入选病例在深静脉置管后每天用2%碘酒、75%酒精消毒穿刺口、管周皮肤直径10cm（包括消毒纱布覆盖处的导管），并以穿刺点为中心，用5cm×8cm的16层无菌纱布覆盖穿刺处后用3M胶布固定。于置管后1、3、7、14d在打开敷料后用棉拭子分别在体外段导管（无敷料覆盖处）5cm处、管周无菌纱布覆盖处皮肤、穿刺口三个部位常规采样行细菌培养；在拔管前先消毒肝素帽后从导管内抽血5ml置血培养瓶中，随后消毒穿刺局部后拔管，再用无菌方法剪下导管头端5cm置无菌试管内送细菌培养。同时观察局部穿刺口有无红、肿、热、痛、渗液、化脓；有无全身寒颤、发热。分别对颈内静脉置管组与股静脉置管组随机抽取10例，置管前置管处皮肤及穿刺后穿刺口细菌培养阳性者10例计算细菌菌落数。

1.2.2 细菌培养方法 设备：上海精宏实验设备有限公司生产的“DNP－9272型电热恒温培养箱”，温度设置（35±1）℃；上海跃进医疗器械厂生产的“MJ－160B型霉菌培养箱”，温度设置28℃。培养基：哥伦比亚羊血琼脂平板培养基和中国兰琼脂平板培养基。血液培养：严格按照《Bact／ALER3D系统培养基上机培养操作程序》进行操作，培养5～7d出报告结果。分泌物培养：常规培养24～48h出报告结果。

1.3 感染判断标准 CRI的分类和诊断标准[1]按美国CDC 2002年《预防血管内导管相关性血流感染指南》，CRI分为：（1）导管局部定植导管中心、导管尖端和导管皮下段发现有意义的细菌生长（5cfu／m3）；（2）穿刺部位感染：导管出口部位有 2 cm内的红肿或硬块，没有伴随血流感染，没有化脓；（3）临床穿刺部位感染（或隧道感染）：触痛、红肿或＞2cm的硬块，从插管位置沿着隧道式导管皮下走行，没有伴随血流感染；（4）CRBSI：带有血管内导管患者的菌血症或真菌血症，至少一项外周静脉血培养阳性，并有相应的感染表现，如发热、寒颤和（或）血压降低，除导管外没有明显的感染源需具备如下一项：细菌定量培养阳性（103cfu／导管段）或半定量培养阳性（15cfu／导管段）。从导管段和外周血分离出同一种致病菌（种类和抗生素图谱一致）：同时进行的定量血培养，中心静脉和外周血的细菌浓度比例为≥5∶1；中心静脉导管比外周血培养阳性早2h。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行χ2检验和Spearman等级相关分析，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 体外段导管、管周皮肤、穿刺口细菌培养采样各412例次，细菌培养阳性者分别为99、99、74例次，穿刺口细菌培养阳性者其细菌类型与同一时段管周皮肤或体外段导管培养阳性的细菌类型一致；体外段导管、管周皮肤细菌培养阳性与穿刺口细菌培养阳性及导管头与穿刺口细菌培养阳性关系（表1）。

表1 体外段导管、管周皮肤细菌培养阳性与穿刺口细菌培养阳性关系

2.2 置管术后穿刺口细菌培养阳性74例次，导管头细菌培养阳性结果9例，发生导管相关感染22例，其中单纯局部红肿、触痛13例（颈、股静脉组分别6例、7例），穿刺局部红肿、触痛伴导管头细菌培养阳性8例（颈、股静脉组分别为1例、7例）；穿刺局部红肿、触痛、有脓液，导管头及导管血、外周血培养阳性、伴全身寒战高热症状1例（发生在颈静脉置管者）；导管头细菌培养阳性的细菌种类均与穿刺口培养阳性者一致，细菌类型主要是表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌，其次为产气葡萄球菌和大肠杆菌和白假丝酵母菌。颈内静脉组与股静脉组导管相关感染发生率结果（表2）。

表2 两组导管相关感染发生情况比较（例）

2.3 颈内静脉组与股静脉组置管前置管处皮肤采样细菌培养各10例；穿刺后穿刺口细菌培养阳性者细菌菌落计数各10例，结果提示，股静脉置管组置管处皮肤及穿刺口细菌培养阳性者细菌菌落数明显高于颈内静脉置管组（P＜0.01）（表3）。

表3 两组穿刺前置管处皮肤及穿刺后穿刺口细菌培养阳性者菌落数比较

3 讨论

3.1 深静脉穿刺术后不同时期同一时段穿刺口细菌培养阳性与深静脉导管感染的发生存在相关性。本研究对置管后同一时段体外段导管、管周皮肤细菌培养阳性与穿刺口细菌培养阳性行Spearman等级相关分析提示：体外段导管、管周皮肤与穿刺口细菌培养阳性在置管术后1、3、7d呈高度相关（均P＜0.01），而第14天体外段导管、管周皮肤与穿刺口细菌培养阳性无明显相关（P＞0.05）。结果中同一时段穿刺口细菌培养阳性者细菌类型与管周皮肤或体外段导管细菌培养阳性的一致性及导管头细菌培养阳性者细菌类型与穿刺口细菌培养阳性的一致性，表明了患者在接受深静脉置管术后早期（1～7 d）存在着：细菌经体外段导管或管周皮肤→穿刺口→导管内段的感染途径和风险，可能与导管置入早期穿刺口未愈合、导管异物的刺激、创面渗出等因素引起穿刺局部细菌繁殖并进一步入侵有关；而14d穿刺口愈合后，在肉芽组织的防御作用下可抑制细菌由穿刺口的繁殖和入侵。

3.2 置管部位及细菌菌落密度与深静脉置管术后相关感染有关，表皮菌落数越高的部位其细菌感染的风险性越高 表2，3提示：股静脉组导管相关感染发生率、导管头细菌培养阳性率明显高于颈内静脉组；股静脉组置管前置管处皮肤及穿刺口细菌培养阳性者细菌菌落计数均明显高于颈内静脉组。原因可能与股静脉置管位置比较遮蔽，皮肤皱折多，局部温度、湿度适合细菌生长等因素有关。

3.3 深静脉置管引起的导管相关感染的细菌类型比较广泛，细菌培养结果可因不同医院、不同科室和不同时间段而有所区别。本研究中22例导管相关感染者病原微生物培养结果以表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌为主，主要与细菌局部定植及细菌对导管具有特殊的亲和力有关[2]。

研究结果提示我们，体外段导管及管周皮肤细菌污染、局部皮肤细菌菌落密度均是导管相关感染的危险因子，因此，规范置管操作，加强导管维护至关重要。建议：（1）置管前首先清洗置管处皮肤，减少局部污秽及细菌菌落数；（2）置管后注意保持穿刺口敷料完整和干燥，一旦敷料脱落或意外污染应立即换药；（3）进行局部换药时操作者要注意手卫生以减少人为污染，消毒穿刺口、管周皮肤的同时要注意导管外段的消毒和保护。一旦达到治疗效果，即应拔除导管，以减少导管败血症的发生。

[1]O＇Grady NP，Alexander M，Dellinger EP，et al.For the Centers for Disease Control and Prevention.Guidelines for the prevention of intravascular catheter－related infections[J].MMWR，2002，51（RR－10）：1－29.

[2]曾影红.ICU中心静脉置管时间与导管相关性感染的研究[J].护士进修杂志，2009，24（3）：202－203.