脑梗塞并发肺部感染ICU治疗46例报告

刘志鸿 卢爱丽 高伟娜

山东省即墨市人民医院，山东 即墨 266200

肺部感染是脑梗塞的常见并发症。若老年人发生脑梗塞并发肺部感染，易造成病情急、重，给治疗带来困难。我科2007年至今治疗的46例脑梗塞并发肺部感染的患者，预后较好，现将经验报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 一般资料 全部病例来自于2007年1月—2010年1月于我科住院治疗的急性脑梗塞合并肺部感染的患者，记46例，其中男35例，女11例；年龄41—78（56.8±7.3）岁。

纳入标准：符合符合全国第四届脑血管会议制定的急性脑梗塞的诊断标准[1]，经头颅CT或MRI证实；起病至入院时间＜48小时。出现下列五项中任意三项者确定肺部感染：①双肺有干湿性罗音和（或）不同程度的肺实变体征。②体温升高≥38．5℃伴有血WBC计数≥10．0×109／L或≤4．0×109／L。③有咳嗽，咳痰等呼吸道症状。④x线胸片或胸部CT示炎症性改变。⑤痰培养获得致病菌。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 开放静脉通道，必要时予锁骨下静脉穿刺留置套管针；予心电、血氧监护；必要时每日做动脉血氧分析以指导治疗；给予营养支持，对不能进食者予肠内营养乳剂；阿司匹林抗凝，枸橼酸雷尼替丁保护胃粘膜，门冬氨酸钾镁改善水电解质平衡，降纤酶降纤，并对症予降压、降血糖等常规治疗。

1.2.2 针对脑梗塞的治疗 颅内压高者予甘露醇连同呋塞米静脉滴注以脱水降低颅内压，银杏达莫静脉滴注改善脑循环，尼莫地平静脉滴注增加脑血流量。

1.2.3 针对肺部感染的治疗 予头孢哌酮/舒巴坦抗感染；每日给患者翻身拍背，一般每2小时拍背一次，有助于排痰，对于意识障碍不能自主排痰者予鼻导管吸痰；体温持续高于38℃者予冰毯冰帽物理降温；予头孢哌酮/舒巴坦抗感染效果不明显时，考虑行纤维支气管镜冲洗、灌药，并取痰培养，做药敏+鉴定，选取敏感抗生素。采用OLYMPUS-P30型纤支镜，术前用药及操作均按常规进行，给予2%利多卡因喷雾麻醉，高频呼吸机吸氧。患者取平卧位、头稍后仰、去枕置肩下，经鼻插入纤支镜，纤支镜插入病变肺叶、肺段支气管内先吸除下呼吸道分泌物，然后用含抗生素溶液（生理盐水250ml加入庆大霉素16×104U）每次10—20ml，反复注吸，直至分泌物抽吸干净，最后向病变肺段直接注入庆大霉素8×104U后，拔出镜身。平均每周1—2次。本组中治疗1次者19例，2次者3例，3次者1例。监测血氧，出现呼吸衰竭者给予双水平气道正压呼吸机（BiPAP）经口鼻面罩正压通气治疗，必要时行气管插管。使外周SaO2＞90%。

2 结果

本组患者于ICU治疗时间2—10周，平均（5.7±2.6）周。

经治疗神经系统功能评分下降，有统计学差异（P＜0.05）。总有效率82.61%。具体情况见表1：

表1 患者神经系统功能评分及肺部感染疗效表

3 讨论

肺部感染是急性脑血管病的常见并发症，分析主要原因，一是患者绝大多数有意识障碍和昏迷，致吞咽和咳嗽反射消失，排痰功能低下，痰液及分泌物滞留气管内，造成支气管阻塞，加之长期卧床，肺循环差易致肺部感染。二是脑梗塞后可致假性球麻痹，脑出血易引起脑干损伤，导致吞咽障碍，痰及口腔分泌物误吸入气管。颅内压增高时的呕吐，也会造成呕吐物误吸，导致肺部感染。笔者经验，老年人出现脑梗塞并发肺部感染，预后较差。

ICU的设备及治疗与护理措施更适合于这类情况的处理，可改善患者预后。本组患者经治疗，神经系统功能评分下降，神经系统的功能恢复较好，肺部感染的改善有效率达82.61%。治疗关键在于持续的心电和血氧监护，当需急救时可及时处理。用纤维支气管镜下冲洗和灌药，可通过镜下冲洗可稀释、吸引而迅速排除下呼吸道分泌物，减少毒素吸收，局部注药可提高病变局部的药物浓度，有效控制感染，亦可大大缩短病程，减少全身抗生素用量[1]，从下呼吸道取痰培养干扰更少。当患者出现呼吸衰竭时及时的给予人工通气也非常重要，及时改善患者的血氧。有研究认为有效的气道管理保证呼吸道通畅是抢救脑梗塞并发肺部感染成功的关键[2]。

4 结论

ICU的设备、治疗与护理措施适合治疗急性脑梗塞并发肺部感染，可有效改善患者预后。

[1]刘昌起．呼吸疾病治疗学[M]．天津：天津科学技术出版社，2000：95．

[2]彭美娟．16例脑梗塞并肺部感染致气道阻塞的抢救护理[J]．国际医药卫生导报，2004，14：50．