两例重度反 (牙合)患者的咬合重建修复

李 俊

辽宁省大连新区口腔医院，辽宁 大连 116600

1 临床资料

患者1：男60岁身高1.79米体重75kg因下颌双侧后牙游离缺失，活动义齿磨耗过重，导致前牙重度磨耗，反(牙合)加重，面型不美观，咀嚼效率低就诊。

患者2：男50岁身高1.76米体重75kg因上颌双侧后牙游离缺失，导致前牙重度磨耗，反 (牙合)加重，中线不齐，面型不美观，咀嚼效率低就诊。

2 检查

患者1：一般检查：面下1/3距离降低，反 (牙合)面容，口角线加深，双侧颞下颌关节无明显的弹响和压痛，开口型↓

患者 1：口内检查：45，46，47，35，36，37，25，26，14，15，16缺失，22，23，24，27烤瓷桥修复，11，12之间食物嵌塞，12，13，17烤瓷桥修复，桥松动。45，46，47，35，36，37为铸造支架活动义齿修复，咬合面重度磨耗，下牙唇侧切缘锐利，34，44舌尖重度磨耗，面下1/3垂直距离60 mm

患者1：X线检查：13，23未行根管治疗，根尖周组织未见明显异常，双侧髁突形态无明显异常，两侧基本对称。(图1，图2)

图1 患者1右侧面观

图2 患者1左侧面观

患者2：一般检查：面下1/3距离降低，侧面轮廓为凹面型，下颌前突。鼻唇沟加深，口角线加深，双侧颞下颌关节活动正常，无明显的弹响和压痛，闭口时下颌偏向左侧。

患者2：口内检查：16，17，25，26，27缺失，上牙唇面下牙舌面重度磨耗，下牙唇侧边缘嵴尖锐。上牙唇侧切缘重度磨耗。上下中线不齐，垂直距离54mm。息止 (牙合)间隙异常：5－6mm，息止颌位与正中颌位时下牙列中线左移。正中咬合时有牙尖干扰。

图3 患者2咬合情况

图4 患者2侧面观

患者2：X线检查：个别牙龋齿，42牙变色，根尖阴影。双侧髁突形态无明显异常，两侧基本对称。(图3，图4)

3 诊断

患者1：上下颌牙列缺损伴牙体缺损

患者2：上颌牙列缺损

4 治疗

4.1 治疗方案

患者1：拆除12，13，17烤瓷桥，切开23，24之间的金属连接体，拆除12，13烤瓷联冠，上颌暂时冠升高咬合，下颌利用原可摘局部义齿颌面加树脂升高咬合，戴用3个月左右。22，23，13，44行根管治疗，上颌固定义齿修复，下颌行固定和可摘局部义齿联合修复。

患者2：余留牙薄壁弱尖处打磨圆钝，上颌制作颌垫式可摘局部义齿试戴3个月，患者适应良好，无关节不适症状，即可做颌垫式可摘局部义齿。

4.2 治疗过程

患者1：第一阶段：22，23，13，44行根管治疗后，牙体预备，取模，灌模，取颌位关系记录，抬高咬合约6mm上颌架。制作12，13，17，22，23暂时冠修复，下颌活动义齿树脂牙面加高咬合，口内试戴，调 (牙合)。最终抬高咬合9mm。嘱患者在使用过程中有任何不适及时复诊。

第二阶段：可摘局部义齿在使用了三个月后，患者适应良好，无任何口颌系统不适，即开始13，22，23，44打桩，11，12，13，17固定义齿修复，22，23烤瓷联冠修复。34，44行烤瓷全冠修复 (图6)，永久粘固后，在患者无不适情况下下颌行可摘局部义齿修复。(图5，6)

图5 患者1上颌固定义齿修复

图6 患者1下颌固定义齿修复

患者2：第一阶段：磨除薄壁弱尖，牙体预备，调磨正中 (牙合)早接触点，取模，灌模，取颌位关系记录，抬高咬合约6mm上颌架，制作颌垫式可摘局部义齿，口内试戴，调 (牙合)。嘱患者在使用过程中有任何不适及时复诊。第二阶段：可摘局部义齿在使用了三个月后，患者适应良好，无任何口颌系统不适，即开始做铸造支架颌垫式可摘局部义齿。(图7，8)

图7

图8

图7 颌垫式可摘局部义齿 (牙合)面观;图8：患者2颌垫式可摘局部义齿就位

5 讨论

5.1 咬合重建的适应症：A：后牙交错缺失或全部缺失久不修复导致无修复间隙;B：缺隙区对 (牙合)牙过长，

曲线异常，(牙合)干扰;C：因牙体缺损或缺失引起上下颌牙的咬合接触关系改变及 (牙合)形态改变;D：牙齿重度磨耗，影响咀嚼;E：垂直距离降低，面容苍老。

5.2 咬合垂直距离的调整 咬合垂直距离的降低是长时期逐步形成的，在没有明显的颞下颌关节功能异常的情况下，能否强行加高咬合垂直距离，加高多少，目前仍存在不同观点，一般咬合升高量不超过5mm［1]垂直距离的确定=息止颌位时的垂直距离－ (2－3mm)［2]

5.3 本文中患者1的垂直距离抬高6mm，患者2的咬合垂直距离抬高9mm，且患者2已修复7年，至今未出现关节不适症状。 (图9，10)作者认为咬合升高量不应局限于5mm。

5.4 单、双颌颌重建的选择重度 (牙合)磨损致咬合垂直距离降低者做颌重建时，如息止颌间隙超过6mm以上，需做双颌牙列颌重建。息止颌间隙在6mm以下者作单颌(牙合)重建。是做在上颌还是下颌，需根据牙磨损的程度，以及 (牙合)曲线的形状来决定。［2]

本文患者1上颌为固定义齿修复，下颌为可摘局部义齿修复，将垂直距离升高的6mm平均分在上下颌。患者2因上颌为牙列缺损，下颌牙列完整，本着减少口内修复体的原则，将垂直距离升高的9mm全部由上颌颌垫式可摘局部义齿修复。

图9 咬合重建前垂直距离：54mm

图10 咬合重建后垂直距离：63mm

5.5 义齿修复应参考的美观因素

5.5.1 唇红缘 面部自然放松，可见到正常量的唇红缘。即上下唇干湿线接触。

5.5.2 上颌切牙的切缘位于唇下2mm，年龄大的人小于2mm。中年人1—1.5mm。老年人平齐。

5.5.3 微笑时上前牙切断应与下唇的上缘接触，并与下唇曲度一致。

5.5.4 息止颌间隙2－3mm

5.6 咬合重建暂时性修复的必要性通过试用和不断磨改，寻找最合适的咬合重建的 (牙合)位与垂直距离。使患者的肌肉系统和颞下颌关节适应改变后的垂直距离。［3]［4]

［1]何明宜，聂丽萍，何明弟，等．颌垫式可摘局部义齿修复TMD患者牙列缺损的探讨［J]．口腔颌面修复学杂志，2002，3(4)232－234．

［2]马轩祥．口腔修复学．2004，5：466．

［3]徐婷婷，高旭，刘翠玲，等．酸蚀症患者的咬合重建修复［J]．口腔颌面修复学杂志，2009，10(2)：76－78．

［4]高翔，张小刚，王景云．牙齿重度磨耗伴牙列缺损老年人颌垫是义齿修复的临床观察［J]．口腔颌面修复学杂志，2009，10(5)282．