规范化检验申请单在分析前质量控制中的作用

徐友妹，杨 柳，许 雯

(江西中医学院附属医院，江西 南昌 330006)

众所周知，医院是一个高风险的行业，医疗服务的质量与病人的健康直接相关，而实验室的质量管理直接影响着临床检验的结果。随着临床检验诊断学的快速发展和更多更新的技术的应用，检验与临床的联系越来越密切，因此成为诊疗工作中的重要组成部分。在实验室全面质量控制中，分析前质量控制是实验室全面质量控制(TQC)的重要组成部分，需要临床和实验室之间多方面的联系、咨询和监督，共同来加以保证[1]，因此《临床实验室管理办法》第十五条指出：实验室应当有分析前质量保证措施。按分析前阶段时间顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序启动时终止，它包括检验申请、患者准备等[2]。为保证检验分析过程在控，保证检验结果真实客观地反映患者当前病情，其中很重要的一点就是检验项目的正确选择以及临床医生正确地填写检验申请单。检验单是临床疾病诊断的重要依据之一，它包括各种检验申请单和报告单，既是临床医师与检验科联系的纽带和桥梁，又是重要的医疗文书和法律依据。近年来，随着患者自我保护意识的增强和医疗纠纷的增多，由于检验单的问题而引发的医疗纠纷也屡见报道。因此，检验单的标准化管理已势在必行[3]。临床检验报告单同时也是重要的医疗文件之一，检验报告单正确表达对于医疗质量有着密切联系。在国务院令第351号《医疗事故处理条例》中第八、九、十、十六、二十八条对检验申请单和报告单做了明确的要求[4]。但由于其影响非检验科工作人员可控，常易被人们所忽视。现通过对2007～2009年江西中医学院附属医院46890份检验申请单不合格因素随机分类调查，探讨规范检验申请单的填写在确保实验室全面质量控制中的重要性，结果如下。

1 材料与方法

1.1 材料

选择2007～2009年江西中医学院附属医院住院部检验申请单，从每年、每月检验申请单中按50%的比率随机抽取46890份检验申请单作为被调查对象。

1.2 方法

将检验申请单按字迹潦草、性别错误、年龄错误、住院号错误、科室错误、床号错误、无诊断或用药情况、无标本选择、项目选择不合格(重复选择或选择项目不适当)、无申请医生盖章(签字)、无送检日期分为14个影响因素进行调查，检查中发现问题逐项记录，然后分类、分别统计出各年不合格率并对各不合格因素所占的比率进行分析。

2 结果

2007年～2009年住院病人随机抽样46890份检验申请单不合格因素调查结果见表1。

3 讨论

从表1中可见，46890份住院病人检验申请单不合格因素调查分析中，不合格因素共分14类；2007年不合格率为 36.65%，2008年为 18.11%，2009年为17.37%；总体走势是走低的，具体来看，科室有误和性别有误两项指标小幅度上升，其余几项均不同程度的降低、抑或持平。

3.1 检验申请单字迹不清、住院号、科室、床号等有误，无医生盖章、无标本类型或标本类型填错等因素可导致检验科工作人员二次核对病人姓名等相关资料，严重打乱了正常的检验工作 ，延长操作时间，检验结果出现姓名、床号或科室错误，将直接影响检验结果是否能够快速到达临床医生手中和检验计费出现失误(张冠李戴)，引起病人投诉和纠纷[5]。

3.2 我们在检验科的日常工作中，特别是分析前，患者的准备就是影响检验结果的重要因素之一。它主要包括：患者状态、饮食、以及服用药物史。患者状态具体是指不可变因素(如：年龄、性别等)以及可变的因素(如：情绪、运动与否等)；服用药物史是指：患者是否存在可能干扰检查结果的服药史？患者的饮食是指：是否存在干扰结果的饮食？如早餐过后再做肝功能，相关酶会升高。而前表中的病人性别、年龄有误、没有诊断或用药情况等不合格因素以及无样本类型和送检标本的时间等，这导致不能排除相关检验结果的影响因素，在临床检验工作中，工作人员难免会两难，导致无意义的重复的检查，既有可能加重患者的经济负担，更有可能耽误患者的病情，进而影响患者的治疗。

表1 2007～2009年对46890份申请单不合格分类调查表

3.3 如何选择合适的实验项目是诊断、治疗疾病的前提条件，不同疾病有其不同的病理生理，即使同一种疾病的不同时相也是不一样的。而特异性诊断实验就是检测不同病因引起或不同病理过程中出现的标志物的实验。如诊断心肌梗死的肌红蛋白、肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶三项实验，在不同病程中所得的检测结果是不同的[6]。从表1中可见，申请目的不明确或者医师无盖章等不合格因素，就可能导致无效重复检测和错误临床诊断。

我们看到，从2007年到2009年，检验申请单不合格率的总体趋势是逐年下降的，根本原因是因为我院检验科本身承担起检验项目选择中的推荐责任，向临床医生介绍推荐新的、有效的检验项目，让临床医生对实验的方法学、临床诊断意义及对实验的生理、病理和药理等因素尽可能有较深入的了解，正确选择合适的检验项目[7]。正是由于检验科的努力，加强了与临床之间协调和沟通，才使得检验申请单不合格率明显下降。而其中部分不合格因素逐年上升的原因，主要原因仍然是部分临床医生对正确规范填写检验申请单的不重视。卫生部出台的《病历书写基本规范》中，第三十条辅助检查报告单的书写要求就是专门针对规范临床医生在医疗活动过程中形成文字等资料行为规范的，临床医生应该严格按照此文件执行操作[8]。

由此可见，检验申请单的规范化填写对检验分析影响是非常重要的。目前相当一部分医院没有实行电子化管理，检验科工作人员对患者基本情况的认识，主要依赖于检验申请单。临床对病人的诊断，治疗同样离不开检验科及时提供的准确检验结果。临床检验结果准确、可靠是临床检验工作的首要前提，而标本的质量保证是基础。没有好的标本，检测系统无法获得可靠结果，质量控制方法也无能为力。临床医护人员对整个实验过程和影响因素应加强了解，充分认识检验申请单的正确填写、病人的准备和识别、抗凝管的正确选择、标本的采集、保存和运输等每一个环节都影响标本进入实验室前的质量，都是影响检验质量的重要因素。

我们提倡简化检查检验申请单，细化辅诊报告单。但简化不是随意简单化，在实际应用中应严谨、规范、标准、科学[9]。通过检验与临床相互协调、规范管理，加强工作责任心、严格按申请单上面的要求填写。医院通过定期检查、加强职业道德教育，医技人员都以病人为中心、质量为核心，尽职尽责，一定能使申请单更为规范化，共同将分析前质量控制影响因素降到最低。

[1]闫 宏,刘建立,张沁芳,等.标本质量和检验申请单对检验质量的影响[J].山西医药杂志,2004,(33):311-312.

[2]卫生部办公厅.《临床实验室管理办法》文件,2006.

[3]张淑芳,谷海瀛.关于检验单标准化管理的建议[J].中华检验医学杂志,2006,29(1):89.

[4]王开正.临床检验报告规范讨论[J].临床与护理工程,2005,20(20):52.

[5]许 斌.医院检验科如何适应《医疗事故处理条例》[J].临床检验杂志,2003,21(2):114-118.

[6]周 新,涂植光.临床生物化学和生物化学检验[M].第三版,北京:人民卫生出版社,2005:288-290.

[7]ISO,Quality Management In The Medical Laboratory[S].ISO/FDIS 15189.

[8]卫生部,国家中医药管理局,《病历书写基本规范》.卫医发[2002]190号文件.

[9]徐建国,翟秀军.简化检查检验申请单[J].医学信息,2006,19(1):157-158.