高血压脑出血手术疗效对比

唐维凯

（桂林市人民医院，广西 桂林 541002）

高血压脑出血是神经科常见的急危重症之一，其病死率、致残率均较高。由于血肿占位效应及后来启动的一系列病理机制，给周围神经组织带来严重损伤，因此手术治疗已被大家所接受。而高血压脑出血的外科治疗中手术方式的选择对伤口愈合非常重要，为探讨手术方式对高血压脑出血患者病情恢复的影响，自2003年1月－2009年6月我科共收治102例高血压脑出血患者，其中80例符合入选标准。现分组进行对照研究，将结果报道如下：

1 临床资料

患者80例，其中男49例，女31例，年龄24岁～81岁（平均64岁）；均为急性起病；术前血压160 mmHg～220 mmHg /90 mmHg～140 mmHg。均经CT证实，血肿量超过手术指证。两组患者的年龄、性别、出血量比较均无明显差异（P＞0.05），且均伴有不同程度的意识障碍。

2 纳入标准

纳入标准：①据1995年中华医学会神经科学会全国第四届脑血管病学术会议制定的“各类脑血管病诊断要点”[1]确诊为高血压脑出血的病人；②首次发病；③部位：幕上；④头颅CT示除脑干外其他部位出血，幕上出血量≥20 ml，幕下出血量≥10 ml（血肿量按多田公式计算）。[2]

3 排除标准

排除小脑，脑干出血，排除脑血管畸形和动脉瘤等自发性出血，排除重要脏器功能不全，消化性溃疡及凝血功能障碍等。

4 分组和治疗方法

（1）纳入标准的高血压脑出血患者，在征得患者及家属同意的前提下，随机分为微创血肿穿刺抽吸组（A组）和小骨窗开颅血肿清除组（B组）。

（2）治疗方法：入选患者血压控制在≤24/16 kPa之后，在CT值测定为66 Hu～85 Hu的情况下，A组40例，进行微创血肿穿刺抽吸术；B组40例给予小骨窗开颅血肿清除术。

（3）血肿平均CT值测定：CT机为GE－8型。测定血肿CT值，选择最大血肿层面2层～3层，于每个层面内均衡选取9个点位（三条横线或三条竖线上各取三点）的CT值，最后计算其算数平均值。[3]

（4）A组采用YL－1型针形碎吸器进行微创颅内血肿清除，并配合常规治疗。具体步骤如下：①穿刺定位：以术前头颅 CT所示的最大层面中心为靶点，徒手定位，在避开血管集中区和重要脑功能区的前提下，尽量选择距离靶点最近的位置；②选择穿刺针：根据靶点中心至穿刺点的距离选择不同规格的穿刺针；③操作步骤：常规消毒，局麻，将穿刺针固定于颅钻上，钻透颅骨和硬脑膜，卸下颅钻，拔出钻头，换上头部圆钝的塑料针芯，缓慢的将针刺入血肿中心（即靶点），退出针芯，用塑料帽将穿刺针尾端堵上，在侧管上连接注射器，用＜5 ml的负压抽吸，拧下塑料帽，插入针形碎吸器，用冰生理盐水反复冲洗血肿腔（每次注入的盐水量不超过5 ml），直至变为清凉为止，这样可将血肿的半固态部分清除，冲洗完毕后，留置引流管，无菌敷料包扎。术后2 h放开引流管，以后每日冲洗血肿1次，连续引流3 d～5 d，待头颅CT证实血肿已完全吸收后可拔出穿刺针，消毒包扎穿刺点。术后继续控制血压，抗生素预防感染，并适量应用脱水药物及其他防治并发症的药物和脑细胞保护剂。

B组全部在全麻的情况下根据影响学定位，距血肿最近体表处做直切口，长约6 cm，直达颅骨。钻孔后形成直径约3 cm的骨窗，呈星芒状切开硬脑膜，于脑表面无血管区穿刺。证实血肿后，切开脑皮质至血肿腔吸引清除血肿，同时止血（对已形成的血肿包膜不宜勉强去除，避免引起再出血）；生理盐水冲洗血肿腔，查无活动出血后，止血纱布或明胶海绵铺于血肿腔壁，缝合硬膜及头皮各层。对于合并脑室出血患者则采用单侧或双侧脑室穿刺置管，于术后进行尿激酶灌洗引流。

（5）统计学处理：统计学资料以x±s表示，采用t检验，率的比较采用x2检验。

5 结果

（1）临床疗效：①近期疗效：发病后1个月两组FAM评分比较见表1；②远期疗效：发病后 6个月两组日常生活运动能力评定（Barthel指数）比较见表1。

表1 FAM评分及Barthel指数比较

（2）安全性比较。80例患者中共发生再出血9例，其中A组7例，再出血发生率为17.50 %，B组2例，再出血发生率为5.00 %。两组比较有明显差异（p＜0.05）。

6 讨论

脑出血的外科治疗的目的是清除血肿，减轻神经组织损伤，最大限度恢复神经功能。目前脑出血的外科治疗以钻孔血肿抽吸引流术和开颅血肿清除术为主。[4][5]两种术式各有利弊。钻孔术以其损伤小为特点，但常因术前血肿性状不明确致不能有效抽吸血肿而效果不佳；开颅术因清除血肿彻底，止血确切为优点，但损伤较大。

早期手术可以尽早解除血肿对周围脑组织的压迫，缓解继发性脑损伤，有助于减少血肿分解产物及其他介质对周边缺血半暗带脑组织细胞毒性损伤和促血肿形成。然而由于患者存在个体差异，红细胞比积、凝血及溶血功能等机体内环境的差异，血肿变化过程中各阶段持续时间不同，因而单纯以发病时间做为判断血肿性状的依据，有可能存在误差。

在此次研究中，我们采用平均CT值是66 Hu～85 Hu做为手术治疗时机。这是因为在CT检查中，CT值可作为表达组织密度的统一单位。血肿在 CT上的密度取决于以下因素：①红细胞的比积；②血红蛋白的浓度；③血凝块的收缩；④血凝块溶解和降解。血液溢出血管后，红细胞发生凝聚和破裂，血红蛋白释出，其CT值可达85 Hu～90 Hu。脑出血后，血肿发生聚集—凝固—收缩—溶解—吸收的变化过程。血肿性状发生改变，血红蛋白的浓度随之发生改变，血肿 CT值亦将发生相应改变，所以血肿CT值能够反映血肿性状（液态或固态）。平均CT值在66 Hu～85 Hu的患者约85 %～95 %的血肿为液性。[6]

对80例高血压脑出血患者的对比研究，可以看出小骨窗开颅血肿清除组短期和长期疗效与微创穿刺抽吸组无明显差异。这可能和在平均CT值在66 Hu～85 Hu的患者约85 %～95 %的血肿为液性。微创血肿清除术一般对稀薄液性状态下的血肿清除效果较好有关。再出血率明显低于微创血肿穿刺抽吸组。这可能与小骨窗开颅血肿清除组直视下清除血肿彻底，较快解除血肿压迫，止血确切有关。[7][8]

1 中华神经科学会、中华神经外科学会、脑血管疾病分类.中华神经科杂志，1996.29（6）：376

2 Fei Z, Zhang X, Song SJ.Seconday insults and outcomes in patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl, 2005. 95:265～267

3 毛小林.高血压性脑出血血肿CT值测定与手术方式选择[J].中华神经外科疾病研究杂志，2009.8（4）：358

4 Montes JM, Wong JH, Fayad PB, et al.Stereotactic computed tomographic－guided aspiration and thrombolysis of intracerebral Hematoma: Protocol and preliminary experience [J]. Stroke, 2000.31（4）: 834～840

5 Nshihara T, Teraoka A, Morita A, et al. A transparent sheath for endoscopic surgery and its application in surgical evacuation of spontaneous intracerebral hematomas: Technical note[J]. J Neurosurg, 2000.9（32）:1053

6 毛小林.高血压脑出血血肿性状与CT值关系的临床研究[J].中华临床新医学，2005.5（3）：231

7 张陇平、左明武、陈宁军.微创小骨窗手术治疗高血压脑壳核出血58例[J].临床和实验医学杂志，2007.6（9）：141

8 韩 光.90例颅内血肿小骨窗开颅术的临床观察[J].中国现代医生，2008.46（6）：49～50