关于医院临床信息化管理系统的相关探讨

杨晓仪

（南宁市第七人民医院，广西 南宁 530012）

1 前言

临床信息系统（Clinical Information System，简称CIS）是相对面向管理的信息系统而言的，指以病人信息的采集、存储、展现、处理为中心，为临床医护人员和医技科室的医疗工作服务的信息系统。其主要用于搜集疾病、症状和病人的诊断信息，并为诊断治疗辅助决策等。当前，随着医院信息化建设的迅速发展，众多医院在建立了较为完善的HIS、PACS、LIS等系统的基础上，加大投入，将建设重点转向临床信息系统。勿庸置疑，临床信息系统建设是医院信息化建设中非常重要的一个部分。因此，各医院不遗余力地将重点放在电子病历、医学图像传输与存储、临床检验、手术麻醉、重症监护、移动医护工作站等系统上，极大地推动了临床信息系统建设速度，有效地改善了临床医疗工作手段。但目前人工智能的发展水平不高，加上绝大部分医院存在硬件条件差、技术薄弱等问题，给CIS的设计和普及带来了诸多问题。本文就医院临床信息系统进行探讨，以供同行参考。

2 临床信息系统的基本内容

临床信息系统主要包括：电子病历系统、医生工作站系统、护理信息系统、检验信息系统（LIS）、放射信息系统（RIS）、医学影像管理系统（PACS）、手术麻醉监护系统（OIS）、重症监护信息系统、心电信息系统以及临床移动信息系统（CMIS）等。

3 建立临床信息系统的目标

3.1 提高医疗质量，减少医疗差错

通过实施信息系统来加强医院诊疗管理，规范医疗行为，对可能发生的医疗差错或重要的事件进行警告或提醒，可减少医疗差错，提高医生的诊断水平。通过电子医嘱、电子处方及药品系统实行医生开方、药剂师审方、电脑验方三位一体，彻底杜绝了不合格处方和处方外流，提高了医疗质量。

3.2 优化就诊流程和就诊环境

通过信息共享和网上传递，优化就诊流程。通过预约挂号，减少病人就医的无效等待时间；实行病人刷卡挂号，可减少排队挂号等候时间，分流了门诊候诊的人群，改善了就医环境；通过检验检查的电子化申请与阅读报告，加快病人的诊疗进程；通过多媒体就诊叫号、收费叫号与药房摆药叫号，减少病人在医院部门之间流转的盲目性，缩短了病人诊疗时间，提高了医院工作效率。

3.3 优化工作流程，提高工作效率

在使用临床信息系统后，门诊与病房医生诊疗过程、医嘱执行流程、药物执行流程和护理评估流程等均得到了优化，通过优化医护流程，减少医生护士的非医疗工作时间，实现医技科室申请与接收报告网络化，加快诊疗节奏，缩短诊疗时间，满足临床医患双方的需求。

3.4 实现资源共享，为医院管理提供基础数据

在使用临床信息系统后，医院各个部门与岗位能在OA系统中获得所需要的信息，实现资源共享；且可使医院管理深入到医疗环节和工作工程中。同时临床信息系统也是电子病历系统的基础。

4 国内外临床信息系统的应用现状

4.1 国内的应用现状

目前，我国正处在临床信息系统的发展时期，临床信息系统中的各个种类在国内医院基本都可以找到应用的例子。据调查结果显示（见表1），在我国各类临床信息系统中，应用比例最高的是实验室信息系统，其次是医技科室信息系统、病房医生工作站、门诊医生工作站、放射科信息系统，应用比例最低的是临床决策支持系统。

表1 国内临床信息系统的应用现状表

在实际的应用中，医嘱处理系统是医院应用较早、普及程度较高的临床信息系统；而相对于病房医生工作站而言，由于大医院的门诊流量很大，使得门诊医生工作站的应用具有更大的挑战性；有个别医院应用了护理信息系统，个别医院试用了重症监护信息系统；在实现了护士工作站和医生工作站的基础上，有极个别医院实施了床旁无线移动系统等。

4.2 国外的应用现状

发达国家在发展临床信息系统方面把防止医疗差错、提高医疗质量目标放在首位。因此近年在临床信息系统方面把计算机化的医生医嘱录入系统（CPOE）应用放在了首位。

在美国，根据公立医院协会2004年调查，公立医院中应用检验信息系统的94 %、应用PACS的42 %、应用RIS系统的91 %。根据HIMSSanalytics2006年底的报告，按照前述的电子病历几个阶段应用模型，处于第一阶段即应用了检验、放射、药品系统的医院占18.9 %，处于第二阶段即建立临床数据仓库的医院占38.8 %，处于第三阶段即实现了临床文档和全院PACS的医院占18.0 %，处于第四阶段即应用了CPOE和临床决策支持系统的医院占3.0 %。总体上看，电子病历的普遍应用水平在第三阶段以下。而据HIMSS2007年度调查，美国医疗机构中运行电子病历的比例已从2005年的18 %、2006年的24 %上升到2007年的32 %，呈现了较快的增长势头。

在英国，2005年，英国卫生部成立了“NHS健康互联”专门机构，负责实施源自1998年的国家IT规划。该项目把全英国划分为5个区域，分别由4个承包商建立连接各个医院、诊所的电子病历系统。作为NHS医疗记录服务的初级阶段，将在2008年实现医疗记录摘要的共享，2010年实现电子病历的目标。

在日本，电子病历发展方面起步早。截至 2004年，日本12 %的400张床以上的医院和3 %的诊所已经实现了无纸化的电子病历。

5 CIS发展应考虑的因素

5.1 法规政策方面

电子病历涉及到原有的工作制度、病历相关法规制度的调整，涉及到病人信息安全保密制度的制定，且其在应用中还缺乏统一的、成熟的工作流程，如没有法律和制度的配合，其有可能会带来医疗安全等方面的问题，势必会影响电子病历的应用。迄今为止，我国电子病历并未获得法律承认，任何临床纪录只能以纸介质经手工签字才能生效。因此，我国应对电子病历的有效性进行立法，以及国家卫生部门对电子病历在医院各种评审中的认证，以确保电子病历的法律地位得到认可，才能更好地促进电子病历的实现。

5.2 CIS建设和应用应围绕现有的医院信息管理系统（HIS）展开

当前，国内许多医院都建立了 HIS（具备门诊管理、住院管理、病房管理、药库管理、决策支持系统、设备管理、物资管理、供应室管理、公用支持、卫生经济管理等基本功能），且随着国际发展趋势表明，医院信息系统已从重在费用信息管理的阶段逐渐发展到面向临床医疗信息管理的CIS阶段。但未来CIS在发展过程中，实施CIS的过程不能仅是手工流程到系统流程的简单拷贝，而是应围绕现有HIS展开，通过信息技术，对原来的业务进行改造和优化，以提高工作效率。

5.3 信息数据标准化建设

信息标准化是信息集成化的基础和前提。在信息系统的发展中，如果不及时建立相关标准和规范，势必导致出现更大规模的信息孤岛，造成一些系统的短命，这将给开发工作带来人力和资金的浪费。因此，要重视标准化的应用，尽可能选择具备标准化接口的系统，如数据的编码、表达、录入、存储和交换要采用国家标准或国际公认标准，如：ICD 10、SNOMED、HL7、DICOM、DICOM SR（Structure Reporting）、XML等，避免系统之间互相交叉访问的紧耦合方案，这对于当前业务处理、建立诊疗知识库，特别是信息化建设的发展有着重要意义。

5.4 信息系统的集成化

由于HIS中的部分子系统往往不是一家公司的产品，因此，为了发挥HIS各子系统在医院整体信息化中的作用，应做好不同产品之间流程和数据的集成。一般，CIS要围绕“病人”和“电子病历”2个中心点构建系统业务和数据流程。首先，应利用建立和实施CIS的机会，对医院临床诊疗业务过程进行优化和再造；通过各类CIS子系统的应用，构建合理的关系流程和业务流程，使病人获得更加高质、高效和便利的医疗服务，达到1＋1＞2的效果；其次，应通过实施不同CIS子系统，逐步建立病人在医院治疗过程中，包括病程记录、图像、检查、检验、治疗和手术等信息的完整电子病历。

5.5 加强知识库的整理与应用

当前应当加强对合理用药知识库的完善和推广应用。药品知识库是各种临床辅助决策功能中比较特殊的一种，对防止用药差错有确切的帮助作用。国内已经有这方面的产品，管理部门应当积极推动药品知识库在医嘱录入、处方录入系统中的嵌入式应用。另外，管理部门应当组织相关的学术团体，制定各种临床指南并推动在临床信息系统中的应用。

5.6 引入质量控制手段和方法

在临床信息系统（系统要提供数据统计、检索和查阅功能，要能够根据不同的需求以及不同的参数组合进行统计）内要引入质量控制手段和方法，对CIS的数据采集、传输、存储和处理等环节进行质量监控，提高诊疗质量，并且提高工作效率。例如：采用条码和存储卡技术标识病人或标本，能够显著降低人工匹配造成的错误；在数据入口设置阈值窗口，能有效屏蔽非法数据的进入。

总之，面对临床信息化建设热潮，医院应竭力做好临床信息系统的应用，使其尽快发挥应用效益，实现医院信息化建设。

1 包敬海、龚文锋.基于知识管理的临床信息系统的研究[J].科技管理研究，2010（5）

2 周荣真、庄晓咏、张倚良.医院完善临床信息管理系统的几点做法[J].实用医药杂志，2010（01）

3 李小华、刘晓辉、傅 军、吴伟斌.临床信息系统的实践与体会[J].医疗卫生装备，2007.28（3）