人兽共患传染病暴发流行预警指标体系的研究*

卢亮平,马 芬,王 丽,阳 波,曾宪嘉,潘 利,李 辉,万康林

2.中国医学科学院基础医学研究所;北京协和医学院基础学院流行病学教研室,北京100005;

3.清华大学第一附属医院,北京 100016

人兽共患传染病暴发流行预警指标体系的研究*

卢亮平1,马 芬2,3,王 丽2,阳 波1,曾宪嘉2,潘 利2,李 辉2,万康林1

目的探讨建立人兽共患传染病暴发流行预警指标体系的理论框架。方法采用文献调研和专家会议法拟订人兽共患传染病的初始框架;通过Delphi专家咨询法完成预警指标体系指标的筛选及其权重评分。结果共对55名专家进行了2轮问卷调查,确立了包括宿主动物及媒介、病原、气象因素、易感人群、社会环境、新发病例、发病水平等7个一级预警指标,一级指标下又包括主要宿主动物数量和/或密度等在内的22个二级预警指标的人兽共患传染病暴发流行预警指标体系。结论该预警指标体系可为人兽共患传染病的早期预警提供理论基础,但需要利用历史疫情对该指标体系的信度和效度进行评价,并在实际应用中进一步完善。

人兽共患病;预警;指标体系

2.中国医学科学院基础医学研究所;北京协和医学院基础学院流行病学教研室,北京100005;

3.清华大学第一附属医院,北京 100016

近年来,人兽共患传染病已经成为影响全球的重大公共卫生问题,以人兽共患传染病疫情为主的突发公共卫生事件不但严重危害人民的生命健康,阻滞经济的发展,甚至影响国家安全。传染病的早期预警可以及早发现疾病的暴发流行趋势,而预警指标又是预警系统的重要组成部分,因此,建立和制定人兽共患病应急预警指标体系及预警方案,对该病的防控工作意义重大。本文采用文献调研、专家会议、Delphi专家咨询和权重评分等多种方法从人兽共患病的病原体、人群免疫水平、传播因素等方面确定预警指标体系,以期为该病的预测预警提供理论基础。

1 对象与方法

1.1 对象 选取鼠疫、肠出血性大肠杆菌(EHEC)O157∶H7感染性腹泻、布鲁氏菌病、钩端螺旋体病、乙型脑炎、肾综合征出血热、莱姆病等7种重要的且研究单位有一定工作基础并具有预警可能性的人兽共患传染病作为暴发流行预警指标体系的研究代表。

1.2 方法〔1-2〕

1.2.1 文献调研 研究人员以上述7种传染病名称(包括中、英文全称或简称)和/或“预警(earlywarning)” 、“暴发(outbreak)” 、“流行(epidemic)”的关键词在“维普全文电子期刊”、“万方数据医药信息镜像系统(-2005年)”、“中国医院知识仓库”和PubMed生物医学数据库检索有关我国上述传染病研究现状的文献,通过文献复习初步筛选可用于我国上述人兽共患传染病暴发流行预警的初始框架和指标。

1.2.2 专家会议法邀请7名长期从事人兽共患传染病研究和控制的专家对预警指标体系的初始框架进行深入讨论和分析,并对其中的指标及其定义提出修改意见和建议。

1.2.3 Delphi专家咨询法根据初始框架编制第一轮专家咨询表,进行专家函询。函询时向专家提供指标定义、选择依据及参考文献,请专家对各项指标的重要性(1～5分)、指标间相对权重(1～10分)及可操作性(1～3分)进行打分,分值越高重要性越高。咨询表同时设计了开放式问题,若专家对指标或其界值存在异议,可对指标提出修改意见,若需增减指标,可请专家进行删减并阐明理由。咨询表同时包含有专家对预警指标的熟悉程度和判断依据以了解专家对各指标判断的权威程度。根据第一轮专家的函询结果,由研究者对第一轮的咨询结果进行汇总,在充分考虑各位专家意见的基础上,编制第二轮专家咨询表。第二轮函询向专家提供初步筛选出的预警指标,并将第二轮咨询表相对于第一轮咨询表的变化情况提供给专家,请专家对各指标进行再次评分,咨询表仍设有开放式的问题,若专家对指标存在异议,仍可对指标进行修改和补充,并阐明理由。根据第二轮咨询专家的评分情况及专家的意见和建议,对指标进行删除和修改,筛选并确定最终的预警指标。

1.2.4 权重法 根据第二轮咨询筛选并确定最终的预警指标,计算其归一化权重和组合权重值,通过比较各预警指标的组合权重值大小,在此基础上提出我国人兽共患传染病暴发流行预警指标体系。1.3 统计分析 将函询结果用EpiData 3.1软件两次录入并核查,利用SPSS12.0软件分析各指标的均数、标准差和变异系数,计算所有专家对所有指标的意见协调系数并进行卡方检验,并对参与咨询的专家的积极性及权威程度进行评价。

2 结 果

2.1 专家基本情况 共有55名专家参加了人兽共患传染病暴发流行预警指标体系的咨询工作,他们主要为卫生部自然疫源性疾病专家咨询委员会成员和中国现场流行病学培训项目的学员,均是我国各级疾病预防控制中心在疾病控制和预防第一线工作且具有较长工作年限的业务骨干。所有专家均从事疾病控制工作,其中85%以上的专家同时从事教学和研究工作,95%的专家从事专业时间在10年以上,89%的专家具有副高及以上职称。

2.2 预警指标体系 根据专家会议及Delphi法的咨询结果构建的人兽共患传染病暴发流行预警指标体系见下图。

3 讨 论

全世界有记载的300余种动物传染病中有近250种为人兽共患传染病,近年发生的SARS和人感染高致病性禽流感等都属于动物源性的人兽共患传染病〔3〕。因此,对人兽共患传染病实施有效的预警工作是控制其在我国暴发流行的重要举措,而建立预警指标体系则是一项重要的基础性研究工作。

本研究在文献调研和专家会议研讨的基础上,初步拟订指标体系的初始框架和指标,然后通过Delphi法两轮专家咨询完成了预警指标的筛选,再采用权重法比较指标的相对重要性,最终建立了人兽共患传染病暴发流行的预警指标体系理论框架,为我国未来进一步深入开展该病的预测预警工作提供了可参考的科学依据。Delphi专家咨询法作为一种主观评价法,集中了相关领域具有权威性的多位专家意见,只有选择的专家有代表性、权威性,所得到的结果才是可信和有效的,否则会有一定的偏倚〔4〕。本研究遴选的55位专家均是通过有目的的程序选择,具有权威性、代表性和合理性。

3.1 宿主动物及媒介 Jones等〔5〕分析了 1940-2004年全球335例新发感染性疾病,发现60.3%的新发感染性疾病由人兽共患病病原造成,其中71.8%的病原来自野生动物。人兽共患传染病的主要传染源是动物,且多以动物-动物,或动物-昆虫-动物的方式在自然界传播,人作为传染源的人兽共患传染病较少。因此,主要宿主动物和/或媒介的数量、密度、带毒(菌)率和血清学阳性率都是该病暴发流行的重要指标。祖荣强等〔6〕的研究结果显示鼠密度,带毒率和带毒鼠指数与出血热的疫情峰值有显著性相关关系,提示带毒鼠指数为定性预测出血热疫情的首选指标,在布夹数均衡性较好条件下,鼠密度可作为预测的辅助指标。

3.2 病原因素 病原体变异或流行菌群发生变化对人兽共患传染病的预警作用不可小视。以布鲁氏菌病为例,既往几乎都是混合菌种流行区,且多以羊种为优势种,混有牛或猪种菌感染。而对近年分离到的100余株菌研究结果显示,内蒙古和新疆为牛羊种混合感染,而在山东、山西等10个省(区)仅分离出羊种菌,且多为强毒菌株菌型〔7〕,提示布鲁氏菌的优势菌型变化可能与当前愈演愈烈的布病疫情相关。1996年浙江龙游发生赛罗群钩体病的局部暴发流行〔8〕,而当地使用的菌苗主要针对原主要流行菌群(主要为黄疸出血型),人群对未包含在菌苗中的原次要菌群无抵抗力,一旦条件具备,就可能引起钩体病暴发流行。对从患者和宿主动物采集的标本按规定做病原分离,及时与历年的病原菌株进行比较分析,对人兽共患传染病的暴发流行预警工作十分重要。

图1 人兽共患传染病暴发流行预警指标体系Fig.1 Early-warning index system of zoonoses outbreak

3.3 气象因素 气候变化也是许多人兽共患传染病暴发流行的重要原因。气温、降雨量和湿度可影响虫媒的生长周期和人类活动,与之相关疾病的发病率也会随之变化。1993年美国西南部某些州和欧洲反常的暖和和潮湿的春季为鼠类的繁殖提供了有利的条件,出现了汉坦病毒肺综合征的暴发〔9〕。研究表明气温、降雨和湿度都可以影响乙脑的发病率〔10-11〕。近年来,“暖冬”现象越来越明显,一些媒介昆虫更易于存活并成功越冬,将进一步增加人兽共患传染性疾病发生和流行的风险。

3.4 易感人群 人群易感性同样是人兽共患传染病暴发流行的重要环节,当免疫人口增加时,具有免疫力的人除了免于发病外也可对易感者起到屏障和保护作用,从而降低传染病的发病率。陕西户县在出血热疫苗接种前(1980-1993年)与接种后(1994-2007年)相比,年平均发病率较接种前下降66.43%,当累计疫苗接种率达45%以上时流行高峰已被削平〔12〕。因此,人兽共患传染病暴发流行前期的人群抗体阳转率,重点地区、重点人群的疫苗接种率,人群的感染率等都是重要的预警指标。

3.5 社会环境 近年来,随着经济发展和全球化进程的加速,环境污染、生态破坏和都市化成为导致新传染病产生和流行的一个重要原因。由于大型工程建设和疫区旅游景点的开发,使得人类接触到一些以往很少遇到的传染病虫媒和带病动物而受到感染。贵州省历史上无鼠疫记载,2000年7-10月位于贵州、广西两省(区)交界处的天生桥水电站库区沿岸首次暴发腺鼠疫流行〔13-14〕,后证实该起疫情是由于水库蓄水引起〔15〕。

3.6 病例预警及发病水平 中国CDC传染病自动预警信息系统将当地当前观察周期内病例数与历史基线进行比较,同时采用空间聚集性探测方法动态扫描可能存在病例聚集的热点区域,建立起时-空探测预警方法相结合的预警模型〔16〕。本研究综合七种重点人兽共患传染病的历史发病资料,结合传染病自动预警信息系统,在人兽共患病预警指标体系中增加病例预警和发病水平两个指标,以通过对该病发病例数和发病水平的监测来达到预警目的。尽管本研究选择的专家的工作领域直接与人兽共患传染病的预防和控制相关,但专家的权威程度采用自评的形式,研究者未设立客观的条件如对人兽共患传染病的研究年限、发表的文章等对专家的权威程度加以区分。因此,对专家权威程度评价的局限性有可能影响本次研究的结果;由于我国现有的监测系统收集的信息不够全面,大部分地区仅在流行年开展监测,难以获得连续的监测资料,尚不能完全满足预警的需要,特别是指标预警界值的定量确定,有待在实际应用中进行补充和完善。同时,由于不同地区、不同级别的疾病控制机构对指标的可获得性程度不同,在应用该指标体系时,可根据当地的实际情况进行指标体系的调整和应用。

〔1〕曾光.现代流行病学方法与应用〔M〕.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1994:250-270.

〔2〕杜进林,李颖琰,王禄生.新型农村合作医疗综合评价指标体系建立〔J〕.中国卫生统计,2006,23(5):413-416.

〔3〕黄竹林,周建波.人畜共患传染病的流行病学特征〔J〕.中国热带医学,2007,7(6):1002-1004.

〔4〕夏萍,汪凯,霍永忠,等.专家可靠性分析在建立定点医院医疗保险业务监督评价指标体系中的运用〔J〕.中国医学理论与实践,2006,16(8):921-923.

〔5〕Jones KE,Patel NG,Levy MA,et al.Global trends in emerging infectious diseases〔J〕 .Nature,2008,451(7181):990-993.

〔6〕祖荣强,吴扬生,朱凤才,等.江苏省肾综合征出血热监测与疫情预测指标研究〔J〕.中华流行病学杂志,1999,20(4):220-223.

〔7〕崔步云.中国布鲁氏菌病疫情监测与控制〔J〕.疾病监测,2007,22(10):649-651.

〔8〕傅桂明,龚震宇,兰锦清,等.一起由赛罗群引起钩端螺旋体病暴发的调查〔J〕.浙江预防医学,1997,9(5):2.

〔9〕Levins R,Epstein PR,Wilson ME,et al.Hamtairus disease emering〔J〕.Lancet,1993;342:1292.

〔10〕Bi P,Tong S,Donald K,et al.Climate variability and the transmission of Japanese encephalitis in eastern China〔J〕.Vector Borne and Zoonotic Diseases,2003,(3):111-15.

〔11〕Bi P,Zhang Y,Parton KA.Weather variables and Japanese Encephalitis in the metropolitan area of Jinan city,China〔J〕.Journal of infection,2007,55(6):551-556.

〔12〕马长安,魏战臻,屈智胡,等.户县肾综合征出血热疫苗免疫后流行特征分析〔J〕.中国媒介生物学及控制杂志,2008,19(6):567-569.

〔13〕贵州省卫生防疫站.贵州省2000年鼠疫暴发流行情况报告〔J〕.贵州卫生,2002,(4):12-13.

〔14〕林新勤,秦石英,梁江明,等.广西隆林县首起鼠疫流行及处理结果〔J〕.中国地方病防治杂志,2002,17(1):39-42.

〔15〕陈贵春,吕太富,王昭孝,等.贵州省天生桥水电站库区沿岸鼠疫疫源地调查〔J〕.中国地方病防治杂志,2003,22(5):414-416.

〔16〕马家奇,王丽萍,戚晓鹏,等.基于网络直报的传染病监测自动预警信息系统概念模型〔J〕.疾病监测,2006,21(12):679-681.

Study on an early-warning index system of zoonoses outbreak

LU Liang-ping,MA Feng,WANG Li,YANG Bo,ZENG Xian-Jia,PAN Li,LI Hui,WAN Kang-lin
(State Key Laboratory for Infectious Disease Prevention and Control,National Institute for Communicable Disease Control and Prevention,ChineseCenter for Disease Control and Prevention,Beijing102206,China)

In order to construct a theoretical framework about early-warning indicator system for zoonoses outbreak,the literature research and expert meetings were conducted to draw out the initial indexes.Delphi method was used to screen evaluation indexes and determine the weight of indexes to finish the zoonoses outbreak early-warning index system.A total of 55 experts were consulted by two-round questionnaire investigation.There are 7 first-class indicators were filtered in this study,including host animals,major media,pathogen,meteorology,population,social environment,patients and incidence level,which could be divided into 22 second-class indicators.Results showed that the system could provide a theoretical basis for early-warning forecast on zoonoses,but the reliability and validity are need to be furtherly evaluated by historical epidemic data of zoonoses.

zoonoses;early-warning;index system

R535

A

1002-2694(2010)07-0676-04

*卫生部卫生应急办公室“人兽共患病应急预警指标体系及预警方案的研究”

万康林,Email:wankanglin@icdc.cn

1.传染病预防控制国家重点实验室,传染病预防控制所,中国疾病预防控制中心,北京 102206;

2010-04-12;

2010-04-13