64层螺旋CT检测心房颤动患者左心房血栓的临床价值研究

王小红,刘晓丽

(吉化集团公司总医院 CT科,吉林 吉林 132021)

64层螺旋CT检测心房颤动患者左心房血栓的临床价值研究

王小红,刘晓丽

(吉化集团公司总医院 CT科,吉林 吉林 132021)

心房颤动是临床中最常见的持续性心律失常,随着年龄的增长其发病率不断增高[1]。随着对心房颤动发生、发展机制的深入了解,导管消融治疗技术取得了飞速发展,越来越多的中心开展了这项技术。血栓形成是心房颤动(房颤)最常见的一个严重并发症,以左心耳血栓形成最为常见。TEE是检查左房血栓的可靠方法[2],TEE作为监测心房血栓的首选[3],成为大部分医学中心心房颤动射频消融术前常规检测血栓的工具[4]。但是由于TEE为一种相对有创的检查技术,对于部分不能耐受TEE检查的患者;另外TEE操作需要特别训练的熟练的医师和专门的超声设备[2]。随着技术的发展,特别是64层螺旋CT的应用,使得血栓的检测将越来越精确,够提高左房血栓及“血栓前状态”的正确诊断率[5,6]。目前许多心房颤动患者行导管消融术前均需要评价肺静脉和左心房形态,MSCT越来越成为首选;新的三维电解剖标测技术,如Carto技术的应用,使得MSCT成为导管消融术前的常规检查。

1 材料与方法

1.1 研究对象和检查技术

研究对象为2008年1月至2009年3月临床疑有左房血栓的心房颤动患者72例,阵发性房颤40例,持续性房颤32例,其中男性患者53例,女性患者19例,年龄(57±10)岁,病史6月-15年,包括高血压心脏病31例、冠心病27例、扩张型心肌病9例、孤立性房颤5例。所有患者在治疗前2-3天均行64层螺旋CT肺静脉,采集左心房图像,与基于心电生理的三维标测系统相融合以指导射频消融手术,同时行TEE检查,以排除左房血栓。

超声检查仪器为HP Sonos 5500型彩色多普勒血流显像仪,多平面经食管探头,频率5.0 MHz,增益调至适当水平。自发声影(spontaneous echo contrast,SEC)定义为存在于左心房或左心耳内回旋运动的烟雾状回声。血栓定义为附着于左心房或心耳内边界分明、区别于梳状肌的软组织团块。

64层螺旋CT为美国通用电气(General Electric)公司的64层螺旋CT机(LightspeedVCT)。先做胸部正、侧定位像。肺静脉CT的z轴扫描范围自主肺动脉水平至心脏膈面。经肘部静脉以4.0-5.5 ml/s的注射速度注射典比乐(370)50-60(57±4)ml,CT扫描的延迟时间依患者心功能情况设定为13-18 S。选择0.15 S螺旋扫描,采用回顾性心电门控单扇区重建算法。层厚0.625 mm,显示野(FOV)300 mm,矩阵512×512,球管的电压和电流分别为120 kV和300-450 mA,心房显示局部出现充盈缺损,而又区别于梳状肌之影像则诊断为心房血栓。

1.2 消融术前后的抗凝治疗

术前如TEE未发现心房血栓以及无烟雾样回声的患者未应用华法林抗凝治疗。于射频消融术前连续2天低分子肝素0.4 ml每日2次皮下注射。如TEE发现烟雾样回声则予以华法林抗凝治疗,抗凝治疗强度为国际标准化比值(INR)维持在2.0-3.0,术前2天停用华法林,替代用低分子肝素0.4 ml每日2次皮下注射抗凝治疗。TEE检测出心房血栓者,予以华法林抗凝1月,复查TEE无心房血栓,方考虑射频消融。

射频消融术中予以静脉肝素75-100 U/kg,以后每小时追加12 U/kg。术中定时冲洗鞘管,包括每次电极导管交换时,鞘管内始终充满较高浓度的肝素盐水以减少血栓形成的机会和电极导管交换引起气栓的可能。术后连续3天低分子肝素0.4 ml每日2次皮下注射,当天开始服用华法林(2.5 mg/d),并继续应用华法林进行抗凝治疗1-3个月,抗凝治疗强度同前。

1.3 统计学方法

统计软件为SPSS16.0。连续变量用均数±标准差表示,分类变量用率或百分比表示。计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。以TEE为金标准来计算MSCT检测心房血栓的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。

2 结果

72例心房颤动患者扫描过程中均伴有不同程度的心律不齐,均获得可用于诊断的图像。62例表现为左心耳正常,10例表现为左心耳内血栓(表1),左心耳内血栓在横断面图像上表现为左心耳管腔内充盈缺损。72例MSCT检查中有8例患者(11.1%)显示冠状动脉至少有一处狭窄程度＞50%,其中狭窄程度＞70%的有3例(4.2%)。

72例患者经TEE测量的左心房前后径和左心室射血分数分别为38.6±5.8 mm和55.2±6.6%。7例患者TEE显示(9.7%)左房内可见血栓,血栓的大小为12 mm×11 mm×5 mm-66 mm×54 mm×42 mm,4例患者(5.6%)TEE显示左心房内烟雾样回声(表1)。7例TEE显示左房内有血栓的患者MSCT均做出了准确的诊断,其CT值为40±12 HU。另外3例MSCT显示为充盈缺损的患者,TEE显示为烟雾样回声,其CT值为60±23 HU,与左房内血栓CT值差异有统计学意义(P＜0.05)。MSCT诊断左心房血栓的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 100.0%、95.4%、70.0%、100.0%。

表1 64层螺旋CT左心耳血栓检查结果与经食管超声心动图比较

72例患者中,除4例TEE和MSCT均检测出左房血栓的患者外,其余68例患者在检查后2-3天内接受肺静脉节段电隔离或环肺静脉电隔离治疗(即射频消融手术)。该68例患者中,无1例患者于导管消融术进行中或术后出现TIA和脑梗塞。

3 讨论

心房颤动患者往往会导致左心房内,特别是左心耳内血栓形成,血栓形成是心房颤动最常见的一个严重并发症,是心房颤动患者致残、致死的一个重要原因。脑卒中是心房颤动经导管消融治疗重大的并发症,最新的8745例心房颤动射频消融的国际调查显示其中风和一过性缺血的发生率分别为0.3%、0.7%;国内经导管消融治疗心房颤动注册研究显示3196例经导管消融治疗心房颤动患者中脑卒中的发生率为0.2%[8]。左房血栓是心房颤动行导管射频消融手术的禁忌症。为了避免不必要的栓塞风险,术前确定左心房血栓非常必要。Calkins等认为左心房及左心耳内血栓的检测显得非常重要[9]。研究显示72%中心于心房颤动射频消融术前常规行TEE检查[4]。中国心房颤动患者抗凝药物服用率低,研究显示48.2%的瓣膜性心房颤动患者用华法林抗凝仅7.1%的非瓣膜性心房颤动患者用华法林抗凝[7],术前更应常规检测心房血栓。

以外科手术探查为金标准,TEE对左心耳血栓检出的敏感度为100%,特异度为99%[3]。经食管超声心动图是公认的检测心房颤动患者左心房,包括左心耳血栓最准确方法,但检查时要将超声探头插入患者食道,需镇静和局部麻醉,患者的痛苦较大,不少患者不能耐受。完全无创的、客观而又准确的心房血栓筛选方式有着潜在的需求。

CT作为一种广泛使用的影像学检查技术,其检测无创性以及高分辨率的特点为心房血栓的检查与筛选提供了可能性。Achenbach等[10]对52例心房颤动患者采用电子束CT检测左心房血栓,同TEE对照,其敏感性为100%,特异性为87%,阳性预测值54%,阴性预测值为100%。

James等[11]对42例心房颤动患者同时采用64层螺旋CT和TEE检测左心房血栓,TEE检测到4例左心房血栓,MSCT也准确的检测到了,MSCT误诊1例左房血栓的患者,TEE显示为左心房内烟雾样回声,他们认为MSCT能作为检测心房颤动患者左心房血栓可供选择的影像学方法。国内弓静等[12]采用64层螺旋CT对37例心房颤动患者行左心房血栓检测,与经食管超声心动图诊断符合率89%,敏感度为75%,特异度为93%,其中2例MSCT诊断为正常而经食管超声心动图诊断为左心耳内絮状回声考虑为血栓可疑。有学者认为与TEE相比,MSCT对心房颤动导管消融术前患者心房血栓筛选的敏感度相近,提示MSCT也可以用来进行心房颤动患者导管消融术前心房血栓的筛选,并可能成为TEE重要的补充性检测方法[5]。最新最大样本(402例)研究显示同TEE对照,64层螺旋CT检测左心房血栓的敏感性和特异性分别为100%、92%[13],进一步证实了以上观点。本研究显示MSCT对心房颤动心房血栓检测的敏感性、特异性分别为100.0%、95.4%,同以上研究结果类似。

我国自1998年开展经导管射频消融以来,病例数逐年增加,平均年增长率达83.7%[14]。

目前许多心房颤动患者行导管消融术前均需要评价肺静脉和左心房形态,MSCT越来越成为首选;另外,新的三维电解剖标测技术,如Carto技术的应用,使得MSCT成为导管消融术前的常规检查。所有行射频消融患者,我们均采用MSCT完成对左心房形态数据的采集,对左心房形态、肺静脉口径、变异等做出准确评价,将图像与基于心电生理的三维标测系统相融合,方便了手术的开展。同时因为左心房得到了很好的强化,通过了解左心房有无充盈缺损观察,完成对左心房血栓的检测。

MSCT检测心房颤动患者左心房血栓时容易出现假阳性。本研究中3例64层螺旋CT误诊为左房血栓而经食管超声心动图诊断为左心房内烟雾样回声,这可能与左房的自发性回声有关,左房的自发性回声被认为是一种血栓形成前状态[15],代表左心房血液湍流的程度,是血栓前的血流动力学表现特征,实际并无附壁血栓形成,但因血流不规律,导致造影剂充盈不均,形成充盈缺损而被误诊误血栓。行MSCT检查时,这类假充盈缺损在心房颤动患者的心房内不少见,不要误认为真正的血栓[16]。郭等[6]认为MSCT心脏双期检查技术可以避免了只有单期扫描导致的假阳性结果,可作为检查左房血栓的一种新方法,他们建议,若MSCT检测心房颤动患者左房血栓时先按心脏双期扫描设计,然后从第一期扫描中实时预览观察,若发现左心房充盈缺损即按双期设计执行,若未发现充盈缺损则及时终止第二期扫描,这样既能明确诊断又能减少不必要的辐射剂量。但他们的研究样本量较小,其有效性有待进一步研究。

本研究不足之处有以下几处:①样本量小,左房血栓例数少,这可能导致本研究存在较大偏差。②本研究没有对影响MSCT对左房血栓的检测因素(如心率、左心房强化程度、左心房大小等)进行研究。③本研究发现左心房慢血流会导致MSCT图像上左心房内存在“充盈缺损”,从而造成假阳性诊断,延迟的双期扫描能否减少MSCT诊断左房血栓的假阳性率还有待于进一步研究。

总之,64层螺旋CT能准确检出心房颤动患者左房血栓,可成为临床诊断左房血栓的一种筛查办法,并且可以同时对左心房形态、肺静脉口径、变异等进行评估,其左心房图像与基于心电生理的三维标测系统相融合,可以用来指导心房颤动射频消融手术。

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2009-06-07)