CT定向血肿清除尿激酶灌注术治疗高血压脑出血的临床分析

莫青波

20世纪80年代标志着微创神经外科神经导航，其精确的病灶定位，减少了医源性损伤，降低了并发症改变了传统开颅模式。笔者自1997年至2004年收治138例血肿量为20～40mL的颅内不同部位的高血压脑出血患者，给予CT导向下血肿清除，尿激酶灌注，残余血肿引流术，回顾总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

穿刺组：56例患者，男性37例，女性19例，年龄40～68岁，平均53.4岁；传统组：82例患者，男性55例，女性27例，年龄36～70岁，平均55.5岁。均有高血压病史。穿刺组在发病后3～8h行颅脑CT确诊；传统组在发病后24～72h行颅脑CT确诊。

1.2 出血部位及出血量

基底节区右侧66例，左侧72例；破入脑室9例。根据多田公式估算，出血量19.6～38.4mL，平均31.6mL。穿刺组出血量平均32.8mL；传统组出血量平均29.6mL。

1.3 症状及体征

患者大部分有程度不等的偏瘫，50例失语，两组患者意识水平如表1所示。根据多个构成比的χ2检验，两组患者意识水平无显著差异（χ2=0.04，P＞0.05）。

表1 穿刺组与传统组患者意识水平[例(%)]

1.4 手术方式

1.4.1 56例穿刺组患者采用CT导向脑立体定向血肿清除方法

手术在局麻下进行，先安装立体定向仪框架进行CT扫描确定血肿大小、方位及层面，一般取额顶入路手术，定位后获得XYZ数值后，相应移至定向仪XYZ轴上。颅骨钻孔，把直径0.4cm的血肿排空器缓慢送入血肿内，旋转排空针芯同时负压吸引，有29例液状血肿一次性排空，另17例为凝血状血肿用排空器排出约80%，血肿排出后，腔内放入8号硅胶引流管，术后血肿腔内注入尿酶每日2万单位，夹闭引流管4h后再开放，引流残留的血凝块，复查CT，血肿消失为拔除引流管的指征。

1.4.2 传统治疗

82例传统组患者采用常规去骨瓣开颅血肿清除方法和另一常规方式钻孔引流。

2 结 果

穿刺组无死亡，传统组死亡6例。132例生存患者获半年随访，按日常生活能力（ADL）评定预后，见表2。

表2 穿刺组与传统组患者预后（例）

为方便统计，将ADL1～3级视为预后良好，3级以上及死亡视为预后差。本研究中，穿刺组预后良好54例，占96.4%；传统组预后良好68例，占82.9%。根据两组样本率比较的χ2检验，两组预后有显著性差异（χ2=5.92，P＜0.05），穿刺组预后较好。

3 讨 论

高血压脑出血为临床常见急症之一，现代微创神经外科要求尽量减少对神经组织的医源性干扰和损伤，最大程度地切除病灶，以获得最佳疗效。脑立体定向手术亦称影像引导或神经导航，其定位、定向和实时引导功能为微创手术治疗高血压脑出血提供可靠保障。

3.1 脑立体定向手术发展历史

传统脑的出血常规外科手术方式是去骨瓣开颅血肿清除，创伤大，盲目性探查，脑组织暴露，并发症多，病死率高。20世纪初有人利用几何学原理，期望准确地定位，处理颅内病变。随后，有框架脑立体定向手术用于活检、帕金森病，需戴定位架，操作较复杂且不能实时导航。20世纪80年代CT及MRI等影像的数字化，使脑立体定向手术应运而生，改变了传统开颅和锥板术，被广泛用于颅内肿瘤、脑血管病、颅内血肿、活检和脊柱手术等，使治疗效果提高[1]。

3.2 高血压脑出血的手术治疗时间

外科手术时间的选择尚有争议，有资料报道认为早期手术治疗病死率高，宜等2～3d急性期过后病情稳定再手术，临床观察和CT研究发现，高血压出血一般在出血后0.5h形成水肿，6～7h停止，以后血肿周围的脑组织开始水肿，脑组织变性[2]，颅内压力逐渐增高，患者症状随之恶化。因此，提出超早期手术，即在发病后6～8h内手术，赶在血肿周围脑组织尚未有水肿发生前手术，这样既可解除血肿对脑组织的压迫，又可避免脑组织水肿的发生，从而避免了血肿的压迫和脑水肿引起的颅内压增高所致的脑疝形成。因此，尽早诊断、尽早手术，能够降低高血压脑出血的病死率。

3.3 尿激酶注入引流术

尿激酶是一种非特异性纤溶酶原激活剂，无抗原性，经引流管注入血肿腔能促进残余血肿的液化排出[3]，安全有效，笔者在使用期间无1例发生再出血、过敏、出凝血时间异常先等不良反应。用导针将8号硅胶引流管导入血肿腔固定，术后每日注入2万单位尿激酶和10mL生理盐水夹闭引流管4h后再开放，复查CT直至血肿消失才拔除引流管。

3.4 高血压脑出血传统外科手术方式

高血压脑出血传统外科手术方式为骨瓣开颅清除，血肿要在全麻下开颅，创伤大，危险性大，术后脑组织反应重，并发症多；另一常规方式钻孔引流往往血种多呈凝固状态，不易达到引流血肿的目的。因此，对于出血量＜40mL者不宜应用。本研究回顾性分析了138例高血压脑出血患者的临床资料，穿刺组与传统组在发病年龄、出血部位、出血量和意识水平方面大致相当，具有可比性。结果显示，CT导向穿刺引流加尿激酶灌注优于传统治疗，这与前者能在短时间内清除血肿，及时解除血肿对脑组织的压迫和刺激，有效降低颅内压从而减轻脑组织的不可逆损害有关。因此CT导向穿刺引流加尿激酶注入术是治疗出血量在20～40mL的理想选择。

立体定向血肿清除术，具有操作简便、手术时间短、创伤小和定位准确性高等特点，尤其是一次定向，可多靶点清除范围大，部位深的血肿，这是传统外科手术方法做不到或不易做到的。因此我们认为，严格选择适应证，尽快采用超早期CT导向脑立体定向血肿清除术，对降低高血压脑出血的病死率，提高治疗效果和患者生存质量有重要意义。

[1]Bartt GH.Frameless stereotaxy[M]//Haye AH,Black PM.Operrative neurosurgery.Chrchill livincstone,2000:117-123.

[2]陈永顺,甘鸿川,周强等高血压脑出血术后脑梗塞分析[J].中华神经外科杂志社,2000,16(1):62-63.

[3]朱毅,梁玉峰,丛雪峰.尿激酶引流术治疗原发性高血压脑室出血[J].中华神经外科杂志,1999,15(2):299.