光纤引导技术在快速建立人工气道中的应用

俞宁 黄秀荣 唐宇涛

(广西壮族自治区人民医院急诊科 南宁 530021)

快速建立人工气道是急诊危重症医学常用技术,能否及早建立通畅的气道,是急诊重症抢救的关键。因此,人工气道的建立在心肺复苏的各主要环节是首位的,对最终复苏成功和康复出院同样关键。光纤引导技术(光导、光棒、light wand)[1～2]技术始用于临床麻醉和困难气道病人气管插管,美国麻醉医师协会(ASA)在困难气道管理指导中,将光导插管列入困难气道插管的技术之一。光纤维引导插管技术应用主要集中于麻醉科,光纤维引导插管技术在急诊科的使用、临床应用的安全性、能否用于快速建立人工气道等问题缺乏临床资料。现将2009年1～12月在我院急诊科急诊使用光纤引导技术及常规插管技术建立人工气道患者(共60例)临床应用报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009年1～12月在我科就诊60例有经鼻气管插管指征患者,分为2组:光导组(n=30,男20例,女10例,年龄(36.5±10.9)岁),常规经鼻盲插组(n=30,男17例,女13例,年龄(38.9±9.7)岁2组患者改良的Mallampati分级评分无显著性差异,本研究得到医院医学伦理道德委员会批准并取得患者同意。

表1 2个样本率及构成比资料使用卡方检验(±s)

表1 2个样本率及构成比资料使用卡方检验(±s)

注：经χ2检验,与对照组比较,*P<0.05;成组设计2个独立样本t检验,△P<0.01

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1.2 方法

术前检查患者两侧鼻孔是否通畅,成人选用ID7.0或ID7.5鼻导管,2组患者术前用药及诱导用药相同,插管侧鼻孔使用2%利多卡因3mL+麻黄素15mg经棉棒局部麻醉鼻粘膜及扩张鼻道。

(1)常规盲插组:选择合适管径导管,导管头端石蜡油润滑,右手持导管插入鼻腔,捻动推进,同时侧耳感知呼出气流强弱,寻找呼出气流最强的位置,于吸气相将导管送入气管内。(2)光导组使用Trachlight(Laerdal Medical Corporation,美国)光导纤维,经鼻气管插管步骤如下:患者平卧,操作者位于患者头端,将光导纤维导管润滑后套上气管导管并固定末端光导装置,气管插管以顶端斜面向下或朝向鼻中隔的方向插入鼻孔。随后,在观察插管顶端透照光在气管中的位置,同时进行常规的经鼻气管插管操作。当在喉部窿突处见到一边界清晰且明亮的透照光时,应继续推进直至在胸骨切迹处并固定插管,捏住气管插管,另一只手打开锁片并抽出光导装置。2组若3次操作不成功,则改换直接喉镜置管或行纤维支气管镜引导气管插管术。

观察与监测:秒表记录插管用时;记录插管操作前,操作中最高值和插管完成后3时间点的血压、心率;人工气道建立完成后,用纤维支气管镜确认导管在气管内,并检查有无气管、口、咽、喉腔黏膜和声带损伤;术后72h随访,问病人是否有术后咽喉痛,了解不良反应。

2 结果

采用SPSS 13.0 统计学软件包进行统计学分析,以P<0.05为有统计学意义。计量资料以(±s)表示,数据采用t检验,2个样本率及构成比资料使用卡方检验(表1)。

与对照组相比,光纤维引导组,经鼻气管插管更迅速,成功率达93%,出现鼻咽粘膜出血及生命体征不稳定等并发症发生率低。

3 讨论

经鼻气管插管法多用于上呼吸道解剖畸形不能用喉镜直接插管患者,且清醒患者较易耐受鼻导管,咽喉分泌物少,能减少使用肌松剂,连接人工呼吸机辅助呼吸护理较经口插管简便等优点。普通经鼻气管插管常为盲插或纤维支气管镜辅助插管,前者插管成功率低,后者需要纤维支气管镜辅助,设备要求高,程序较复杂,不适合基层及紧急插管使用,因此一定程度限制了经鼻气管插管技术在急诊紧急建立人工气道及基层卫生机构的应用。

1957年Macewan[2]首次报告光纤维引导(Light wand)气管插管技术,该技术使用是一根可弯曲的纤维导管,前端装有灯泡,插管时,利用颈部软组织透光的原理观察引导气管导管进入气管内,为盲探下气管插管提供了可视指标,因而能有效的提高插管成功率[3]。其后Raybum[2]将该技术名为“光导插管”技术。Raybum[2]比较了光棒技术和传统的气管插管技术,Ellis[4]等首次对光棒与直接喉镜进行了比较,他们认为传统的经口气管插管并无时间优势。在经鼻盲探插管与光棒插管的比较研究中,Fox[5]等发现两者的插管时间(平均119.7s及37.9s)和插管,尝试的次数在后者显著要少。光棒插管比直接喉镜更容易掌握,使用传统的直接喉镜插管,需要使口咽腔的”三轴线”成为一条直线,在直视下完成,只有经过专门训练的医生才能掌握。光棒插管时,其折弯形状与口咽腔结构曲线一致,不需要头颈部配合,只要在环甲膜处见到光斑,即可顺利将气管导管推入气管内。经过正规培训的麻醉医生只要看过1次光棒插管,就能独立操作,平均插管时间25s左右,插管成功率＞98%[3]。

光导技术操作简便,不需要昂贵的器械辅助,既往研究多许多研究主要集中于麻醉科应用。90年代末,光棒插管技术引进国内,但临床实际应用的单位较少,对光棒插管技术在急诊科使用该技术的操作方法、临床应用的安全性、能否用于困难气道患者插管等等问题缺乏了解。本研究恰恰弥补了这个不足,结果显示,与常规经鼻气管插管技术对比光导技术较短时间内就能完成气道建立,并且减少重复盲插次数,有效减少并发症发生,由此显示出光导经鼻气管插管独特的优势。

光棒插管比较安全、并发症少,气管插管时,光棒位于导管内,并不直接接触口、咽腔粘膜,只要熟悉上呼吸道解剖,操作轻柔,不易引起并发症。自首次报道使用光棒气管插管以来,尚未见与光索插管直接引起并发症的报道。观察比较光棒与直接喉镜经口气管插管对循环的影响,结果表明,光棒气管插管对患者血流动力学的影响较直接喉镜轻,应激反应也较小。值得注意的是,光引导气管插管技术,导芯为金属材料,反复折弯有发生断裂的可能,光棒前端的灯泡在每次使用前都要认真检查,防止在插管时断裂或松脱掉入气管内。光导插管技术简便实用,容易掌握、安全有效、成功率高,我国已将光棒插管技术列《困难气道管理专家意见》中必备的技术项目[6]可作为急诊科常规气管插管技术,对于喉头高、声门显露困难的患者,光棒具有独特的优点,值得在临床广泛推广使用。

[1]Hung O R,Pytka S,Morris I,et al.Lightwand intubation: II--Clinical trial of a new lightwand for tracheal intubation in patients with difficult airways[J].Can J Anaesth,1995,42(9):826～830.

[2]Hung O R,Stewart R D. Lightwand intubation: I--a new lightwand device[J].Can J Anaesth,1995,42(9):820～825.

[3]Agro F, Hung O R,Cataldo R, et al. Lightwand intubation using the Trachlight: a brief review of current knowledge[J].Can J Anaesth,2001,48(6):592～599.

[4]Ellis D G,Jakymec A,Kaplan R M,et al.Guided orotracheal intubation in the operating room using a lighted stylet:a comparison with direct laryngoscopic technique[J].Anesthesiology,1986,64(6):823～826.

[5]Fox D J,Castro T,JrRastrelli A J.Comparison of intubation techniques in the awake patient:the Flexi-lum surgical light (lightwand)versus blind nasal approach[J].Anesthesiology,1987,66(1):69～7 1.

[6]田鸣,邓晓明,朱也森,等.困难气道管理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2009.