大型综合医院医保管理的多赢之路

唐丽萍 张成普

（中国医科大学附属盛京医院 沈阳 110004）

中国医科大学附属盛京医院（以下简称盛京医院）是一所大型综合医院，是沈阳地区收治医保患者最多的一家医院。面对越来越多的参保患者，医院应该如何加强管理，做到既让参保患者获得优质的医疗服务，又能在提供优质医疗服务的同时获得良好的经济效益和社会效益，还能合理控制医保基金让政府满意，实现医、保、患共赢，这是医院医保管理者必须面对和解答的课题。

一、对医务人员进行医保政策培训是做好医保管理工作的前提

针对大型综合性教学医院的特点，如进修生多、研究生多、住院医师轮转等，每年举办不同形式的培训。通过培训，提高医务人员对新型社会医疗保险制度的认识，加深对医保政策的理解，以便在医疗服务过程中准确和自觉地贯彻执行医保政策。

1.通过举办培训班进行培训

根据不同人员类别，有针对性地进行培训。如新职工上岗前培训、总住院医师上岗前培训、进修医生上岗前培训等。培训结束后进行考试，考试合格者上岗，不合格者继续培训。

2.利用科室早会进行培训

医院医保办工作人员发挥熟悉医保政策的优势，深入临床科室，利用科室早会时间，讲解医保政策，反馈科室医保管理存在的问题，指导医生做好医保管理工作。

3.通过院内医疗保险网进行培训

创办医院医疗保险院内网站，将医疗保险相关文件规定放到网页中，临床医生可随时上网查看相关政策和规定。

4.利用院周会进行培训

通过每周一次的由全院中层干部参加的院周会进行培训，把最新的医保政策及时传达给各临床科室，同时针对全院存在的医保共性问题进行反馈。

5.通过举办医疗安全知识竞赛进行培训

通过医院相关医疗职能科室（医保办、医务部、护理部、预防科等）共同参与，每年举办一次“医疗安全知识竞赛”活动，把临床医生必须掌握的医保相关知识进行整理，纳入竞赛内容。以单选题或多选题、必答或抢答的形式开展竞赛，以达到学习政策、促进管理的目的。

二、医院信息系统的搭建是做好医保管理工作的技术保障

医院信息系统既是利用计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力并满足所有用户的功能需求[1]。一方面, 医院要强化自身管理, 医院的管理决策需要完整可靠的信息系统支持，同时临床医疗、护理以及教学、科研也需要有效的信息系统支持；另一方面, 医疗卫生制度改革变病人——医院的二元关系为病人——医院——医保管理部门的多元关系, 这对医院管理现代化提出了更高的要求。

医院信息系统建设的目标是要实现“以人为本”、“以病人为中心”的服务理念,使病人感到医院管理正规有序、医疗收费透明合理、来院就诊方便快捷[2]。医疗保险制度的不断完善,对医院运行模式与管理手段又提出了新的要求。医院只有采用信息化的管理手段才能满足医疗保险制度改革的需求。因此，医院信息系统的建立和实际应用, 已成为中国医院现代化建设中一项十分紧迫的重要任务。

1.认真做好院内两个医保基本“目录”对照，搭建医院医保管理平台

《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和服务设施目录》与《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》是医院医保管理的基础和依据。准确对照两个基本目录是医院严格贯彻落实医保政策，保障参保职工充分享受医保待遇的必要条件。同时要将对照结果在电脑中做特殊标识，以提示医生在使用时向患者履行准确告知义务。

2.开发医院医保管理软件，实现医院医保管理规范化

（1）医保住院患者使用贵重药品管理

医保贵重药品使用管理软件的开发，实现了对全院贵重药品的管理。管理流程是：各临床科室主任有医保贵重药品使用权，因患者病情需要使用医保贵重药品时先由临床医生提出申请，病房主任签字确认，医保办根据病房主任的签字情况决定是否同意网上审批。

（2）实现医保患者医疗费用实时监控

将医保患者每日实时发生的费用加挂到医保管理和医师诊间管理系统中，使医保管理人员和临床医生能随时了解患者医疗费用的花费情况，通过医保网上监控杜绝不合理费用发生。

（3）规范医保患者出院办理流程，保证医保传输数据准确性

沈阳市医保自2009年1月1日起使用沈阳市医保中心下发的《沈阳市医疗保险ICD病种编码目录实用手册》，医院院端要按照《沈阳市医疗保险ICD病种编码目录实用手册》中的要求，准确上传医保患者出院诊断的疾病名称和疾病编码，以保证传输数据准确性，否则将直接影响医院与医保中心的结算。 为此，盛京医院开发了“医保患者预约出院管理软件”，即医生在给患者办理预约出院时需网上填写“医保患者出院申请单”。“医保患者出院申请单”中包括患者的基本信息和医保单病种疾病名称的确认等内容。

三、加强医疗质量管理，控制医疗费用不合理增长

加强医疗质量管理，控制医疗费用不合理增长是医院医疗保险管理的核心。诊疗常规作为临床工作的一项基本内容，在实际工作中必须严格执行。只有严格执行诊疗常规，不断提高医疗质量，才能保证医疗安全，减少患者住院并发症的发生，从而达到缩短住院时间，节约医疗成本，减少病人住院费用等目的。因此，在实际工作中要求医务人员必须严格执行诊疗常规，保证医疗服务质量，树立保险意识、费用观念。对于来就诊的参保患者在保证其基本医疗的同时，必须控制费用，严格管理，做到合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费。

1.探讨临床路径管理模式，控制医疗费用增长

临床路径是由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的医护计划，以减少康复的延迟与资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗服务[3]。具体而言，它是一种诊断与治疗疾病的标准化方法。临床路径作为一种提高医疗质量、降低医疗费用的新型管理模式，已在世界许多国家和地区实施，并取得了一定成效。

表1 甲状腺等五种疾病次均费用比较表

2008年，盛京医院对甲状腺等5种无菌手术疾病采用临床路径管理模式进行管理，有效地控制了医疗费用不合理增长（见表1）。

2.开展医保分科指标管理，控制医疗费用增长

医保分科指标是指医院每月对临床科室医保管理进行量化考核所制定的指标。分科指标制定的依据是以科室年度医保患者出院结算费用为数据统计对象，扣除不合理医疗消耗后得出基础数据，再根据医保结算定额制定出科室年度医保控制指标。科室年度医保控制指标含科室医保超支控制指标和科室医保患者个人自付比例控制指标。医院每年根据各科临床工作实际及医保政策对科室医保分科指标进行部分调整。医保分科指标管理的目的是控制医保患者医疗费用不合理增长，降低医疗费用，控制医保超支，减轻参保患者个人负担。

从2006年开始，盛京医院对临床科室开展医保分科指标管理，实施医保分科指标管理后有效地控制了医疗费用不合理增长和医保超支，住院患者满意度逐年增长（见表2）。

四、加强病案管理，为医保理赔提供准确依据

病案作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,病案书写质量将直接影响保险的理赔。因此，对病案科学合理的管理至关重要, 它已成为医保理赔的重要依据。

在诊疗过程中, 病案资料不但详细记录了患者的姓名、性别、年龄、住址、身份证号码等个人基本信息，还记录了患者住院期间检查和治疗的全部过程。在商业保险赔付中，病案中个人史、既往史和现病史的详细、真实、准确记录尤为重要，保险公司需核对投保者的病情, 住院天数、既往史、各种特殊检查、用药情况等，是诊疗发生费用后投保者是否能够得到商业保险公司理赔的重要依据。因此为避免保险赔付纠纷的发生，作为定点医院应严格要求医生遵守《病历书写规范》，在病案中的个人史、既往史和现病史等病历客观内容记载完毕后，医生还要将这些客观内容认真复述给患者或家属，经核实无误后，请患者或家属在签字认可。

五、做好医保咨询，解决医保投诉

我国新型社会医疗保险制度建立的时间不长，在医保政策实施过程中难免遇到这样那样的问题。当参保患者与院方发生矛盾时，这就要求医院医保管理人员具备良好的职业素质，耐心细致地向患者做解释工作，化解矛盾，解决问题，平息纠纷。通过接待医疗保险方面的投诉，解答各种有关医疗保险政策问题，这正是检验医院医疗保险运行模式和政策执行情况的一种好办法，也是加强自我学习和熟悉各项医保政策规定，提高工作能力的好办法。同时，也为进一步完善医疗保险政策提供了实际依据。

表2 2003～2008年盛京医院基本医保住院患者数据统计表

六、做好医院与医保经办机构的沟通协调，向社会宣传医院特色及医保患者就诊流程

医院对医疗保险的管理，既要做到对内进行管理控制，也要做到对外开拓，以取得政府的医保经办机构和社会的支持。医院应与政府的医保经办机构加强协调联系，增进与社会的沟通，以利于医院更好地贯彻执行医疗保险政策。

盛京医院的做法是，在与政府医保经办机构的沟通协调上，让他们了解医院、了解医院的学科优势、了解医院收治病种的特点，以及影响医院医疗费用的客观因素。同时，也让他们了解医院医疗保险工作的具体管理办法、措施、规定，以及医院为此作出的努力和付出的代价。对于医院在落实医疗保险政策过程中存在的问题，也要积极主动地与他们进行沟通，协调解决，更好地为参保患者提供优质高效的服务。同时，也要向社会宣传医院特色及医保患者就诊流程、医疗保险政策，让参保患者了解医院。

[1]辛海燕，孔明霞.医院信息系统的探索与实践[J].医疗设备信息.2004（4）：58

[2]宋兰堂，黄正东.医院信息系统建设与可持续发展[J].解放军医院管理杂志.2004（4）：140

[3]袁剑云，英立平.临床路径实施手册[M].北京医科大学出版社.2002,8