265例人工流产术后不孕原因的临床分析①

何湘娇 陈春燕

(湖南省马王堆医院 湖南长沙 410016)

近年来,继发性不孕呈显著增高趋势。笔者将2004年至2009年在我科门诊就诊的不孕症患者561例中的265例曾有过人工流产史的不孕症患者,对其人工流产时的情况进行了回顾性的分析,并对其不孕原因进行了分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年至2009年,在我科门诊部就诊的继发性不孕者265例(继发不孕组),265例患者均有手术流产(包括负压吸引术和钳刮术)或(和)药物流产史。同期原发性不孕者166例(原发不孕组)。男方精液常规均检查正常,年龄20～40岁,平均年龄30岁,第一次流产年龄最小者17岁。不孕年限1～14年,平均7.5年。有手术流产史者154例,药物流产史者111例,其中手术流产和药物流产史均有者26例,药物流产有清宫史者90例。药物流产后阴道出血>7d者82例,有低热、腹痛者。

1.2 诊断标准

诊断标准参照乐杰主编的《妇产科学》第7版[1]。(1)输卵管梗阻:经子宫输卵管造影(HSG)、经腹腔镜输卵管通液检查,提示一侧或双侧输卵管有不同程度的梗阻或积水;(2)盆腔炎性疾病:曾经有畏寒、发热或下腹部坠胀感等症状,和(或)宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛,或HSG提示碘油弥散效果差,或包裹性积液;(3)排卵障碍性疾病:多囊卵巢综合征或B超监测排卵提示卵泡发育不良,或多次发生卵泡黄素化未破裂综合征;(4)子宫内膜异位症:B超发现卵巢巧克力囊肿或子宫腺肌症,和(或)有痛经者,腹腔镜下发现子宫内膜异位病灶;(5)免疫性因素:外周血抗精子抗体、抗内膜抗体、抗卵巢抗体、抗心磷脂抗体检查至少有一项呈阳性者;(6)子宫内膜息肉:B超下见内膜局部强回声和(或)诊刮术＋内膜病理检查确诊内膜息肉;(7)宫腔粘连:闭经或经量少,B超下见内膜线有不同程度中断,经HSG或宫腔镜检查示宫腔不同程度粘连。如符合2个或2个以上诊断,以主要诊断纳入资料统计。

1.3 方法

对每个流产后继发性不孕症患者:(1)详细询问病史,体格检查;(2)特殊检查:月经干净3～7d(不同房)行子宫输卵管造影术,月经干净后行阴道B超(或彩色B超)检查、UU培养、CT快速检测,抗精子抗体(AsAb)和抗子宫内膜抗体(EmAb)、抗卵巢抗体、抗心磷脂抗体检查,必要时宫腔镜、腹腔镜等检查。(3)月经量减少和(或)周期不规则即行基础体温测定、性激素(FSH、LH、PRL、E2、T)测定,诊断性刮宫等。确定有无排卵借助阴道B超监测排卵,基础体温测定并结合临床症状和体征。根据病史结合临床症状和体征确定有无慢性盆腔炎性疾病。常规精液检查,除外男性不孕因素

1.4 统计学方法

采用χ2检验。

2 结果

2.1 流产后不孕的原因

流产继发不孕以急慢性盆腔炎性疾病、输卵管阻塞、免疫因素、子宫内膜异位症及排卵障碍等为继发不孕的主要原因,详见表1。

表1 流产后不孕原因分析

表2 子宫输卵管碘油造影情况[例(%)]

表3 2组UU、CT感染及输卵管梗阻情况比较[例(%)]

2.2 有无急慢性盆腔炎性疾病与输卵管阻塞发生率的关系

有急慢性盆腔炎性疾病较无急慢性盆腔炎性疾病者输卵管阻塞发生率显著增加(P＜0.01),见表2。

2.3 支原体、衣原体感染与输卵管阻塞发生率的关系

流产后继发性不孕中212例(80.00%)有不同程度的输卵管梗阻,而同期原发性不孕166例中只有67例(40.36%)输卵管梗阻,2组比较差别有高度显著性(χ2=39.18,P＜0.01)。流产后支原体、衣原体感染与输卵管梗阻的发生有一定的关系。继发不孕组比原发不孕组UU和(或)CT感染高(χ2=70.24,P＜0.01差别有高度显著性),见表3。

2.4 流产后发生月经不调的情况

人工及药物流产后并发月经紊乱者共42例,占15.85%,其中月经过多、经期期延长者11例(占4.3%),月经稀少者31例(占11.7%)。

3 讨论

近年来,为了落实计划生育政策,人工流产作为终止妊娠的主要手段,尤其是未生育的年轻妇女要求人工流产者剧增[2]。药物流产是用米非司酮配伍米索前列醇终止早孕的一种措施。因其方法简单,疼痛症状轻,大多数患者能免除刮宫术的痛苦,容易被广大早孕后暂未计划生育的未产妇所接受。随着流产的广泛使用,其并发症也备受关注。特别是流产后继发不孕症影响妇女的身心健康和家庭幸福。本研究显示流产(人工流产、药物流产)后不孕症占不孕症的47.2%(265/561)。

3.1 造成流产后继发不孕的原因是多方面的

本资料的统计研究发现,输卵管梗阻是主要原因。输卵管梗阻的发生与曾患有急慢性盆腔炎性疾病呈正相关,与UU、CT感染呈正相关性。CT和UU是介于细菌和病毒之间的病原微生物。CT寄生于细胞内,并持续存在,能产生内毒素导致生殖道的炎症、粘连和阻塞致不孕。UU是寄生于泌尿生殖道的黏膜表层,损伤细胞膜,并诱导多种细胞因子产生,使细胞凋亡,从而使生殖道黏膜损害。UU感染致输卵管性不孕的具体机制尚不清楚,国内有资料倾向于免疫损伤[3]。李荣丽[4]研究报道,药流后出血时间长及蜕膜残留,可导致子宫内膜炎、发生炎性内膜萎缩,以后易致不孕。

流产后抵抗力下降,术后留下宫颈和子宫的创伤使病原体易通过创伤处的淋巴侵入盆腔结缔组织及内生殖器其他部分,引起盆腔炎性疾病,输卵管阻塞,不孕。流产后不注意阴道卫生,过早性生活,术后不能充分休息,使得病原菌逆行感染,导致子宫内膜炎、双侧输卵管炎等的发生。部分人发生盆腔炎性疾病后未进行规范化治疗,可发展成为慢性盆腔炎性疾病、宫内膜息肉,输卵管阻塞,输卵管与周围组织粘连等,最终发展为不孕症。

本研究中子宫内膜异位症发生率达11.7%。人工流产时的过度吸刮及流产后宫血逆流,均可造成子宫腺肌症及子宫内膜异位症[5],继发痛经、不孕。

本研究有11.5%流产后不孕者出现排卵障碍。患者有过度精神紧张、情绪变化、营养不良等时,可影响下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节异常而导致月经失调,排卵障碍而不孕。

3.2 为减少流产后继发性不孕的发病率,有如下建议

(1)加强卫生宣教。青春期性教育,对11～18岁的青少年进行性健康教育,传授科学的性知识,纠正与性相关的行为偏差,树立健康的性意识。使他们理智地知道应该如何对待自己的性问题,避免流产的年轻化。婚前教育:提倡晚婚晚育,避免未婚先孕或无计划受孕,以减少流产的发生率。(2)严格按手术操作常规进行手术流产和药流。严格掌握流产适应证。术前应彻底治疗生殖道急性感染。术中严格无菌操作,规范化操作。术后常规预防性抗感染治疗。(3)流产后进行健康保健、避孕节育知识宣教,防止多次意外妊娠,努力减少继发不孕的发生。(4)流产后应定期按时进行随访。人流术后如阴道流血多,多于平时月经量、发热、腹痛则随诊,或阴道流血时间长,长于10d仍未干净者应来院复查,要排除人流不全等并发症的可能性。药流者应于孕囊流出后1周、2周各随访1次。发现阴道流血多于平时月经量随时予以清宫术;流血量少,可予观察。因此核心的处理措施是及时行清宫术,何时清宫为宜,目前无统一规定。有人认为,药流后平均出血时间为12.8d[6],我们认为出血超过14d应行清宫为宜。清宫术前行B超检查,有助于操作判断,但要注意B超与临床结合分析。本组部分病例临床上已无出血或阴道分泌物夹血或为咖啡样分泌物,B超显示“宫腔少量点状或条索状异常回声”,我们未予清宫,给予药物或观察,这部分病人B超复查时宫腔内无异常回声。

[1]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:12.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:575.

[3]张帝开,罗虹.支原体感染引起输卵管性不孕的免疫机制[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(1):59.

[4]李荣丽.初孕药物流产对再妊娠影响的研究[J].中国实用妇科与产科杂志,1999,5(15):305.

[5]王世阆.如何防治人工流产的并发症及不良后果[J].实用妇产科杂志,2005,21:253.

[6]武淑芝.米非司酮配伍前列腺素终止早孕阴道流血时间延长的危险因素分析[J].中国计划生育杂志,1998,35(3):114～115.