顽固性心力衰竭 33例临床分析

范琼

顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭,指患者经过休息、限制水钠、利尿和洋地黄正规传统治疗后,心力衰竭仍继续加重[1]。为了提高对本病的认识,现将 33例顽固性心力衰竭患者的资料进行分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 33例患者中男 19例,女 14例,年龄 37～103岁,平均 65岁。其中扩张型心肌病 9例,高血压性心脏病 8例,急性冠脉综合征 8例,风湿性瓣膜病 5例,脚气病心力衰竭 1例,甲状腺功能亢进性心脏病 1例,暴发性心肌炎 1例,NYHA心功能为Ⅳ级。

1.2 治疗方法 一般治疗包括卧床休息,吸氧,镇静,限水限盐。寻找顽固性心力衰竭产生的原因,采取对因治疗,详细询问病史,认真体格检查,并进行 X线、超声及实验室检查。调整洋地黄的用量:心室率较快尤其是合并心房纤颤估计洋地黄用量不足的患者加大洋地黄用量,对于心室率慢,合并有感染及电解质紊乱的,不用或小量使用洋地黄。选用扩血管药如多巴酚丁胺、多巴胺;静脉滴注利尿剂,尤其是钠水潴留明显,小便少的患者,采用呋塞米 100mg/d静脉滴注。应用改善患者预后的药物如血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)赖诺普利 12.5mg/d,根据血压情况逐步加量,最大量 50mg/d;β受体拮抗剂:钠水潴留得到控制后,先从小剂量开始,根据心率情况逐步加量;醛固酮受体拮抗剂螺内脂 20mg/d。

2 结果

本组患者中 12例合并感染,15例合并电解质紊乱,2例存在风湿性活动,1例是 VitB缺乏导致心力衰竭,1例是甲状腺功能亢进活动未得到控制,经过积极对因处理,心力衰竭均得到纠正;3例心肌梗死、2例风湿性心瓣膜病患者转至上级医院分别植入了支架,换了心脏瓣膜,心力衰竭得到了很好控制。本组 33例除暴发性心肌炎 1例,及 103岁心肌梗死心力衰竭死亡外,其余患者均改善心功能好转出院。

3 讨论

顽固性心力衰竭在临床上经常会碰到,除少部分患者因年龄及各方面因素到了心力衰竭阶段外,其他患者经过正确的处理,心功能是可能得到改善的。本组绝大部分患者是因为忽略了引起和加重心力衰竭的各种因素,如感染得不到很好控制,患者长期使用利尿剂导致水盐电解质的紊乱。本组 15例存在电解质紊乱,12例低镁,5例低钠,经纠正,心功能改善较快。其次是对无明确原因出现的心力衰竭要考虑心外疾病的诊断和治疗,本组 1例患者以心力衰竭作为首发疾病入院,经检查该患者为甲状腺功能亢进患者,经内分泌科会诊,抗甲状腺功能亢进治疗后,心力衰竭自然好转。而另 1例经反复追问病史,得知该患者平素讲究卫生,稻米要反复多次淘洗多次才煮,并出现了末稍神经炎的表现,经补充 VitB1后,心力衰竭也得到很好控制。对于其他引起心力衰竭的原因要争取消除,如高血压的控制,急性冠脉综合征的治疗,特别是介入治疗以及风湿性心瓣膜病的换瓣治疗,经过病因和诱因的治疗,顽固性心力衰竭或者难治性心力衰竭也是相对的。在药物治疗方面,近几年一些大规模中心的临床实验显示,ACEI能改善心肌重塑,改善心力衰竭患者的临床状态及心功能,提高生存率,降低死亡的危险以及死亡与住院的联合危险[2]。本组 33例除 2例外均应用了 ACEI,由小剂量开始,逐渐加量,收到了较好的效果。非洋地黄类正性肌力药物多巴胺和多巴酚丁胺能改善冠状动脉血供,增加肾血供应,解除支气管平滑肌痉挛,在难治性心力衰竭患者中可短期使用[3]。对于利尿剂的使用,顽固性心力衰竭使用静脉滴注呋塞米,也会收到较好的效果,其次是加用醛固酮受体拮抗剂螺内酯 20mg,1次/d对于改善心功能效果很好。近年来,心脏再同步治疗研究较多,可通过以下机制改善心功能[4]:(1)双心室同步起搏可使左右心室电活动离散度减少,除极和复极一致,恢复了左右心室舒缩顺序和生理特性,心功能得以恢复;(2)左右心室同步收缩消除了室间隔的矛盾运动,增加心脏射血;(3)左右心室舒缩的再同步化,不但通过调整最佳 AV间期,还可通过左心室电极导线起搏使左后乳头肌收缩减少或消除二尖瓣反流;(4)通过优化起搏器房室间期增加左心室舒张期充盈时间,从而增加心排出量。对于顽固性心力衰竭患者,经药物反复治疗无效时,可选择心脏的再同步治疗。

1 桂云峰.难治性心力衰竭的治疗进展 [J].医学文选,1999,18(3):493.

2 沈潞华.心衰的治疗进展 [J].中国循环杂志,2004,19(2):154.

3 孟繁超,张瑞英.难治性心力衰竭的诊断与治疗 [J].中国实用内科杂志,2005,25(7):662.

4 汤宝鹏,李晋新,马依彤,等.心脏再同步治疗药物难治性充血性心力衰竭的远期疗效临床评价 [J].中华心律失常杂志,2005,9(6):416.