护理记录质量问题及医疗纠纷防范

周艳俊,王尔懿,彭祥志,黄泽彩

护理工作是医院工作的重要组织部分,护理记录直接反应护理工作的内容、步骤、质量与效果,为医疗提供了第一手资料,在医疗纠纷处理过程中可作为举证材料,如记录不当或记录不全时,一旦发生医疗纠纷必将导致举证不足,而无法为自己辩护,甚至带来严重的后果。因此,加强护理记录书写质量,对防范医疗纠纷具有重要法律作用,现将我院 580份住院病历护理记录存在的质量问题及防范对策总结如下。

1 护理记录中存在的问题

1.1 同一问题医生与护士、护士与护士的记录有偏差,处理时间不一致,主要原因是医生与护士、护士与护士之间缺乏信息沟通,不能及时准确地相互交流有关患者的治疗、护理情况及资料,未及时澄清一些模糊不清的问题;或由于专业知识水平差异,对疾病的症状、体征、护理要点,治疗措施判断不一致,给纠纷埋下隐患,如在对重症患者意识状态描述上,由于对事物判断的不一致,医护间沟通少,护士记录患者呼之不应,而医生却记录意识清楚,护士与医生记录出现明显差异,从而使护理记录所具有的法律依据作用打折扣。

1.2 对已发现的问题或做出的对症处理未作记录。例如,抢救患者时医生的口头医嘱,护士正确执行后,未及时补充书面医嘱,或医嘱执行后漏签名,漏签时间;再如,对新入院或转入患者带有褥疮或骨折情况,首次护理记录未体现,当出现与之相关的病情变化时,由于缺乏原始记录,无法反映病情的演变过程,给工作造成被动[1]。

1.3 内容填写不够准确真实。例如:在体温、脉搏、血压、呼吸、出入量等记录方面,因责任心不强,怕麻烦,在未测量的情况下,按主观想象伪造记录,如慢性病患者夜间血压的监测,有的护士看到患者已睡着,且白天血压平稳,就没测血压,而且参考之前的数据,填在护理记录单上,不能真实反映患者情况,延误治疗;患者请假没有日期或日期与假条上不符;特别是护理记录单上的体温、脉搏、呼吸、血压与体温单上不符;或虽测量但记录不准确或有遗漏,这些不规范行为一方面不能准确反映患者的生命体征,另一方面也潜在着法律隐患,如果发生医疗纠纷,护理病历将不能提供有效的法律依据,使护理人员处于不利的诉讼地位。

1.4 护理记录内容不连贯,重点不突出。护理文书记载了对患者治疗护理及抢救的全部过程,是重要的法律依据,也是我们澄清事实真相的有利武器,而有的仅仅延续上班的内容,对重点护理没有反映,或记录不连贯,未能动态反映患者的病情变化和治疗护理效果,有些护士叙述病情不用专业术语,对患者情况叙述不正确,更有甚者出现错别字现象,大大降低了护理记录的法律效力。

1.5 护理记录不及时、不准确真实。护理工作千头万绪,繁忙的工作中护士忽视了自我保护意识,法律观念淡薄,对进行的各种护理和治疗未及时记录,随意性强,如医嘱记录单输液签字时间为 10:30,但是护理记录时间为 10:45,体温单大便次数与护理记录单 24h排出量统计不稳合等。另外,患者发生病情变化未及时记录,待病情进一步恶化时再进行回忆性描述,由于记录与实际的出入,有些护士甚至漏记,使患者病情记录衔接不上。记录不准确,主要是血压偏低,出血较多,调节多巴胺滴数等不准确描述,没有具体的血压数值,出血量,每分钟的滴数及药物剂量和单位等的准确写法。

1.6 护理记录中的误差,护理记录必须准确、具体、及时,不能只用高低、大小或多少、好坏来记录,而应有具体的数字,符号来表示,对特殊患者记录项目要齐全,如有褥疮患者,对褥疮大小,分度,位置要记录准确具体,且对其如何处理要描述准确,如多长时间翻身,叩背,受压部位有何变化,处理后效果怎样都应有交代。

1.7 护理记录中有涂改、黏贴的现象发生,如红蓝笔相互填错,病案号错误,药物名称用化学符号代替等。

2 防范对策

2.1 护理记录在医疗诉讼案中的法律效力 《医疗事故处理条例》第十条规定患者有权复印或者复制体温单,护理记录单,医嘱单等病理资料,第十六条规定发生医疗事故争议时,医患双方在场的情况下封存病历。原始证据的证明力一般大于传来证据,直接证据的证明力一般大于间接证据。因此,必须严格按照 《医疗护理操作常规》的书写要求认真填写,对患者进行的任何护理,治疗以及患者出现的任何不适,包括患者拒绝的治疗和护理应详细记录,必要时家属签字。真实、准确、完整及时的护理记录是护士自我保护的重要举措,也是法院采纳的重要证据。

2.2 加强法制观念的教育,提高护理人员的法律意识,明确实际工作中存在的潜在性法律问题,维护患者合法权益和医院正常权利。其次,加强医务人员的法律知识教育,对已发生的医疗纠纷,应组织医务人员进行分析,找出问题所在,吸取教训,加强防范,杜绝纠纷的再发生。

2.3 加强医护交流,避免记录不符,医疗护理记录的不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的[2]。为此,书写各种护理文件之前,在充分了解患者病情的基础上,强化医护之间,护士与护士之间的信息沟通,护士发现医生的记录与自己的不一致时,应找医生予以核实,避免医护记录相冲突。根据实际情况,准确、真实、规范地记录,做到记录内容详细而不繁琐,对于医生的口头医嘱要及时补充书面医嘱,及时核对避免错误。

2.4 加强护理记录质量管理,护士长及责任组长要每天检查急、重、危患者的护理记录和出科护理记录质量,严肃护理行为,及时发现问题并修改,将不安全因素消灭在萌芽中,不要为自己的笔误及疏忽大意而引起纠纷[3],任何随心所欲的记录都是危险的[4]。护士应重视护理记录的规范书写,及时准确地妥善保管[5]。护士长定期进行护理记录的质量分析、讲评,将好的记录单进行展览,差的提出批评,并提出不足,汲取精华,尽可能减少护理记录错误,以杜绝医疗差错和纠纷。

1 谢晓红.急诊科护患纠纷与对策 [J].中国误诊学杂志,2003,3(3):430.

2 苏晓丽,赵丽,王彩琴.规范医护耦合性行为减少医疗纠纷 [J].实用护理杂志,2002,18(1):71-72.

3 孙爱荣,郝学儒.新时期精神科护理记录中的法律问题 [J].实用护理杂志,2002,18(1):274.

4 王淑云,丁荣双,鞠桂芳,等.900份护理文书检查情况分析[J].实用护理杂志,2002,18(11):75.

5 刘均艳.《医疗事故处理条例》对护士的影响 [J].护理研究,2002,16(11):676.