左心室肥大肢体导联电压标准在伴有左束支阻滞时的诊断意义

陆静瑜 杜溪溪 陈 田

左心室肥大(LVH)合并完全性左束支阻滞(CLBBB)时,常规心电图诊断LVH的存在尚有困难。有文献认为CLBBB时LVH的诊断标准已不适用。也有人根据尸检材料指出,当心电图具有典型的 CLBBB图形时,V5、V6、Ⅰ和 aVL导联R波不但增宽且电压也明显增高,当达到LVH的诊断标准,可肯定 LVH的存在。如Kafka推荐 CLBBB伴 LVH诊断标准有 aVL导联 R波≥1.1mV。我们收集了一组 CLBBB伴aVL导联R波增宽且电压≥1.1mV和Ⅰ导联 R波增宽且电压≥1.5mV的病例,并有心脏超声心动图(UCG)的对照资料,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象 2004年 1月 ～2009年 10月我院及东方医院门诊和住院者中心电图检出的 CLBBB者 1020例。男性 583例、女性 537例,年龄 15～90(平均 63)岁。 CLBBB中 aVL导联 R波≥1.1mV者 25例,男性 11例、女性 14例,年龄 51～89(平均 68)岁。CLBBB中Ⅰ导联 R波≥1.5m V 9例,男性 2例、女性 7例,年龄 52～84(平均 69.7)岁。

1.2 方法 UCG描记术采用仪器是荷兰Philips公司产IE-33型和美国 GE公司产 Vivid-7型彩色超声仪,超声探头为S5-1与 M3S型,平均频率为 3MHz。测量标准统一为:左心室扩大,取左心室长轴切面,左心室舒张期末前后内径超过56mm。LVH是取左心室长轴切面,左心室舒张期末心室壁厚度超过 11mm。分别统计 RaVL≥1.1mV及RⅠ≥1.5mV的检出率。并分别对照UCG描记 RaVL≥1.1mV和RⅠ≥1.5m V中LVH的符合率。

1.3 统计学处理 计数资料采用百分率表示。

2 结果

1020例 CLBBB者中,RaVL≥1.1mV者有 25例,占2.65%;RⅠ≥1.5m V者只有 9例,占 0.88%。aVL导联检出率高于Ⅰ导联。总的检出率都明显过低,其敏感性显著偏低。似乎对CLBBB时判断LVH是否存在的帮助不大。

经UCG检测的对照,RaVL≥1.1mV者 25例中,左心室舒张期末前后内径超过 56mm者 15例,左心室舒张期末心室壁厚度超过 11mm者 3例,共计 18例,符合诊断 LVH为72%。RⅠ≥1.5mV者 9例中,检出符合左心室扩大者 6例,左心室肥厚 1例,共计 7例,符合LVH诊断率为 77.7%。从aVL导联与Ⅰ导联符合 LVH诊断率对比无明显差别,但都具有一定的特异性。

3 讨论

CLBBB少见于健康人,大多数患有器质性心脏病。皆因CLBBB收缩期不同步,显著影响了左心室的有效收缩,以致引起左心室严重的结构和功能性损害。收缩期末左心室残余血量增多,左心室舒张期末压升高,左心室被动扩张。所以,CLBBB者伴有左心室扩大占 41.9%,左、右心室均扩大者占 22.6%[1]。可见CLBBB伴有LVH的存在概率是相当高的,超过了一半以上。

依靠心电图作出正确的诊断尚存在很大困难,系CLBBB时,常规心电图诊断 LVH的标准检出率太低。本资料数据也支持这一看法。如 RaVL≥1.1m V检出率仅为 2.65%,RⅠ≥1.5mV的检出率仅为 0.88%。从 CLBBB与 LVH并存较高概率的现实而言,此种两项标准来协助诊断 LVH不是很理想。其原因在于单纯的 LVH心室壁的除极顺序不变,经束支和浦氏纤维迅速而协调的除极。当伴有 CLBBB时除极顺序和时间均发生了变化,除极不再通过左束支及浦氏纤维,而是激动自心室间隔通过心室肌向左后方心室壁进行除极。由于激动在心肌中的传导速度远较正常时的传导系统缓慢,因而整个心室的除极过程曲折缓慢,过程明显延长。虽说其除极方向指向左侧的aVL导联与Ⅰ导联,但由于除极途径曲折速度缓慢,以致瞬间单位时间除极的矢量分散,影响了综合向量的叠加,向左最大综合向量被逐渐淹没在缓慢曲折的除极当中。这可能就是肢导联 aVL与Ⅰ导联 R波增高检出率显著太低的缘由。证明了常规诊断LVH的标准在CLBBB存在时敏感性低,导致对 CLBBB合并LVH的诊断相对比较困难,甚或认为 LVH的诊断标准在 CLBBB时已不适用。这种敏感性太低是事实,但不能因此视为不适用。有资料表明,肢导联电压标准在诊断LVH的特异性很高。由于左心室的解剖位置在心脏的左后方,最大额面向量投影在aVL与Ⅰ导联轴的正侧,即表现出较高的 R波。虽然CLBBB整个心室除极曲折缓慢,矢量分散影响向量的叠加,以致RaVL、Ⅰ振幅达到标准的敏感性较差,尤其是Ⅰ导联敏感性更低。但除极方向还是指向左后方,仍投影在 aVL与Ⅰ导联轴的正侧。以aVL与Ⅰ导联作为指标仍是比较适合的。本资料也证明,aVL导联诊断LVH符合率为 72%,Ⅰ导联的符合率为 77.7%,两者之间无明显差别,都具特异性。笔者认为在CLBBB的前提下,只要 aVL与Ⅰ导联 R波电压达到诊断LVH标准,还是有助于诊断的。与 Kafka推荐的 aVL导联 R波≥1.1mV相符合,并有其诊断价值。

1 方丕华,张澍.心电学新进展.第 1版.中国协和医科大学出版社,2008.336～344