强制性思维的特征

汪春运

强制性思维是以不间断地思维插入和思维被夺为特征。病人感到自己的思维就像是坐在高速的列车上一样,窗外景物不断的送到眼前(思维插入),还没看清楚,又迅速退去(思维被夺),新一轮景物又送到眼前(第二轮思维插入),还没看清楚,又迅速退去(第二轮思维被夺),如此不断地进行下去。现将4例典型病例报道于后。

1 病 例

例1：22岁的男性精神分裂症说：感到思维、逻辑和想象力都很乱,头脑冷静不下来,头脑里最多浮现的是一些过去生活的散片,像一条条死鱼一样从湖底(喻意识深处)浮到水面上来(进入意识),乱! 且不受控制,就像是一辆在飞驰的列车,你想捕捉一下沿途的一个静态风景,是做不到的,想静下来,投身自己目前的所为中,是做不到的。

例2：18岁的精神分裂症女病人,发作时感到脑子插入很多思维,因为太乱太多,故自己说不清想些什么内容,是自己脑中出现,不是外力强加的。此时病人会说：“不对头不对头”,面色苍白,两眼无光,整个人显得呆滞,一种焦虑恐惧感,拉着妈妈一起上床,很多思维内容像潮水一样一阵阵涌来,自己用被子捂着头,过一会,换一个体位,过一会,又换一个体位。一阵阵喊“不对头不对头”,等到思维内容多得难以忍受时,病人两眼上翻,事后说两眼上翻能抑制一些思维内容,使思维内容少一些(两眼上翻一度被误诊为锥体外系反应)。每周发作 2～3次,每次晚间发作,每次持续 3小时,“不对头”结束后,病人感到很轻松,又讲又唱又笑。白天偶尔也突然喊“不对头”,但眼不翻,几分钟即缓解。晚间发作“不对头”时临时加服氯硝安定2mg,可控制在 1小时内结束,一次在发作时试着不加氯硝安定,1小时后无改善迹象,再加服氯硝安定2mg,1小时后改善,自称终于解脱了。在氯氮平基础上加用齐拉西酮40mg,一日二次,治疗2 周报告,以前每秒闪10个画面,现在每秒闪2个画面,闪动画面的内容一点也记不得,反正都是不高兴的事。在发作期间,思维一波一波像潮水一样涌来,以前每半分钟一波,此时喊一次不对头、不对头,现在每5～10分钟一波,喊不对头的间歇期延长。

例3：22岁,男性精神分裂症病人,述：“每周发作一次,每次晚5点钟发作,发作前自己主动思维变慢,持续 20分钟,然后发作3～4小时,此时想得又多又快,思维密集,脑子乱,自己感到莫名其妙,想控制也控制不住,有种要向后倒的感觉,事后记不得乱想的主题,发作时判断困难,以致在陌生地方不知该如何走,父亲骑车在前,自己骑车在后,像小鸡跟着老鸡一样。脑子乱时脾气大,例如,当时自行车链条断了,就气得踢车子,发作时往父亲身边靠,母亲已逝 3～4年”。经利培酮1mg,1次/早,氯氮平75mg/中,100mg/晚,治疗21天,脑子乱的次数无减少,但发作持续时间减少到 1～2小时,脑子乱的速度减慢,以前发作事后一点不能回忆,现在能回忆一些。脑子乱时加服唑吡坦10mg,半小时内脑子乱就能结束,否则持续1.5小时结束。

例4：33岁男性精神分裂症病人,脑海中画面或观念迅速闪过,就像火车在开时,路边的树迅速向后倒一样,事后思维内容全忘光了,画面或观念如潮水样涌来,一次2～3分钟后平静6～7分钟,然后再次画面或观念如潮水样涌来,如此循环下去,开始想的内容限于女友对我的不忠,到后来不限于此,乱七八糟。这时要想其他事物,根本想不起来。 脑子特别紧张,屏住呼吸,过一会憋不住才深吸气。发作时如有人问我事件,我每次脾气都很坏,可能会与人打架,事后对得罪人的事情轮廓还记得,但细节记不清了。每天有 1～3次的脑子乱,一次持续半小时左右,晚间持续时间更长(半小时以上),发作更重(画面或观念闪过速度更快)。

2 讨 论

上述4例强制性思维症状可归纳为6个特点。

2.1 疲劳时易发作 证据是：①强制性思维白天发作短而轻,晚上发作长而重(画面或观念闪过速度更快),而晚上可能与疲劳有关;②发作的前驱症状是主动思维变慢,然后才是被动高速思维,而主动思维变慢可能与疲劳有关。

2.2 发作中的阵发性 每次发作思维插入和被夺的整个过程集中在0.5～3小时之内,在此期间,并不是持续的思维插入和被夺,而是阵发性思维插入和被夺(2～3分钟)和思维平静期(6～7分钟)相交替。发作整个过程结束后,病人显得很轻松,可以说话,谈笑。

2.3 发作时认知瘫痪 ①被动思维高速：思维插入和被夺快到看不清的速度,因为快得无时间识记,故事后不能复述;②主动思维瘫痪：自己要想的东西根本想不起来;③外界认知困难：因为思维不断插入和被夺,故不能对外界有效注意,有效判断,事后问他当时外界的事情时,只能说个大概,不能复述细节。

2.4 发作时的焦虑反应 ①因焦虑而激惹：此时谁要惹他,他就发脾气;②因焦虑而眩晕：过度焦虑时,人感眩晕,故有向后倒的感觉;③因焦虑而屏息：过度紧张时病人屏住呼吸,直到憋不住才深呼吸;④因焦虑而不安：病人一会换一个体位,一阵阵喊“不对头不对头”;⑤因焦虑而依偎：发作时认知困难,感到焦虑和无助,故可能依恋父母;⑥因焦虑而木讷：发作时病人面色苍白,两眼呆滞,人很木讷。

2.5 发作时对症处理 ①减轻严重度：当强制性思维内容多得难以忍受时,病人两眼上翻,事后说两眼上翻能抑制一些思维内容,使思维内容变少一些,即抑制思维速度。 ②缩短发作时间：例2和例3 表明,临时用氯硝安定 2mg或唑吡坦10mg,分别缩短发作时间2小时和1小时,估计其他镇静催眠药也有类似效应,短效药可能起效更快(如三唑仑或咪达唑仑)

2.6 疗效评价方法 在抗精神病药治疗后,可从四方面评价其改善：①严重度减轻：思维插入或被夺的速度有无减慢,如果减慢,病人可能由一点不能复述变为能复述一些;②持续时间缩短：一是每次发作的整个过程有无缩短,二是每次阵发性思维插入或被夺的持续时间有无缩短;③每次发作的整个过程中,每次思维平静期有无延长;④每天或每周的发作次数有无减少。