13例食管癌术后吻合口瘘病人的护理

杨翠琴,郭金风,王 媛,刘唤青,张淑芳

食管癌是一种常见的消化道肿瘤,我国是食管癌的高发地区之一[1]。就食管癌的治疗而言,有条件的情况下,首选手术治疗,其次辅以放疗、化疗等综合治疗。吻合口瘘是食管癌病人术后早期最严重的并发症之一[2]。一旦发生吻合口瘘,不仅影响手术效果,增加病人经济负担,严重者甚至危及病人生命。我们回顾性地总结了我科2002年1月—2009年8月204例食管癌根治术后并发吻合口瘘13例病人的护理,旨在通过总结,提高吻合口瘘病人的护理质量及生存质量。

1 临床资料

我科2002年1月—2009年8月手术治疗食管癌病人204例,术后发生吻合口瘘13例,其中男12例,女1例,年龄56岁～72岁。术前合并糖尿病2例,结核病1例,心脏病 2例。4例痊愈出院,其中3例行食管支架治疗,1例行充分胸腔引流及有效冲洗、营养支持;5例由于经济原因放弃治疗;4例死亡。治疗过程中出现脓胸13例,呼吸衰竭7例,低蛋白血症 10例,高热 13例。

2 护理

吻合口瘘是食管癌切除术后常见的严重并发症之一,也是术后病人死亡的主要原因。根据国内文献报道,其发生率为0.93%～30.00%,病死率高达50%[3]。吻合口瘘病人治疗过程中病情复杂,并发症多且严重。因此,护理工作尤为重要。

2.1 胸腔引流管的护理 本组13例病人全部并发脓胸,均给予胸腔闭式引流,个别病人形成局限性脓胸时除充分胸腔引流外,另给予局部胸腔有效冲洗。有效的胸腔引流可以及时地将胸腔内的积血、渗液等引流到体外,因此加强术后胸腔引流管的护理至关重要。①指导病人做深呼吸运动,持续吸气约5 s以达到肺扩张[3];②鼓励病人咳痰,对痰液黏稠不易咳出者可采用相应体位、叩击与振动等方法使分泌物易于排出,同时可给予雾化吸入;③保持胸腔引流管通畅,观察水柱有无波动,每日更换水封瓶,防止液面过高,不利于引流。为防止引流管脱出应妥善固定,并在胸管处做好标记以便于观察。嘱病人采取半卧位或坐位姿势并定期变换体位,以利于胸腔积液充分引流。

2.2 呼吸衰竭的护理 本组7例并发呼吸衰竭,早期给予呼吸支持至关重要。临床中发现病人出现急性呼吸困难,伴有脉搏血氧饱和度急剧下降,并伴有高热、突发剧烈胸背部疼痛时要高度怀疑吻合口瘘[2],尽早给予气管插管、呼吸机辅助呼吸,可根据病人情况选择合适的呼吸方式,并及时调整各参数,以保证病人脉搏血氧饱和度波动在95%以上。不能耐受气管插管病人给予镇静剂辅助治疗,若超过3 d呼吸仍未改善、不能脱机者可行气管切开。

2.3 胃肠减压的护理 发生吻合口瘘后立即给病人行胃肠减压,有效的胃肠减压可以减轻吻合口局部水肿及张力,而且还可以减少消化液漏至胸腔腐蚀胸内脏器,从而避免或减轻胸内感染[4]。妥善固定胃管,以确保胃肠减压的负压通畅有效。同时指导病人及家属注意保护好胃管,避免活动时牵拉,密切观察引流液的颜色、性质及量。

2.4 营养支持的护理 本组13例病人中,10例并发低蛋白血症。治疗过程中采用胃肠外营养和胃肠内营养相结合的方法。有效的肠内肠外营养,既保证了营养供给,又预防了肠道菌群失调,维持了有效的水电解平衡。

2.4.1 胃肠外营养的护理 胃肠外营养是一种新开展的较复杂的技术[1],要向病人及家属讲解胃肠外营养的必要性,治疗过程中严格无菌操作,统筹掌握输注速度,尽量避免液量不足或负荷过大,准确记录24 h出入液量。同时注意保护病人周围静脉,必要时可行中心静脉置管,以减轻营养液对周围血管的刺激。

2.4.2 胃肠内营养的护理 食管癌根治术病人术中均放置了十二指肠营养管,对于术后并发吻合口瘘者除胃肠外营养外,胃肠内营养仍是非常必要的。在实施过程中应注意:①灌注液种类应选择低脂、低糖、富含各种维生素的无渣流食,用牛奶、豆浆、米汁、菜汤、鸡汤、鲜果汁等交替灌注,灌注应注意从流质到半流质匀速灌注逐渐加量,同时注意勿将空气注入以免造成腹胀不适,护士要经常巡视,发现问题及时处理。②灌注开始量约50 mL,如无不适可逐渐增加至200 mL,每隔2 h灌注1次,24 h总量可达2 000 mL～3 000 mL[5]。③灌注液温度以38℃～42℃为宜[3],过高易损伤肠黏膜,过低易刺激肠蠕动而致腹泻。④保持营养管通畅,注意食物的碎细度,而且每次灌注前后均需用温开水20 mL～30 mL冲洗管腔,保持管道清洁通畅,同时注意食具卫生,灌注液应新鲜配制以免久置变质导致腹泻。

2.5 高热的护理 13例病人术后均出现不同程度的高热症状。临床工作中要严密观察体温情况,体温高于39℃者应给予物理降温,如冷敷、温水擦浴、冷生理盐水灌肠等,以降低代谢率,减少耗氧量。冷湿敷法:冷水或冰水浸透毛巾敷于头面部和血管丰富处,如腘窝、腹股沟、腋下,10 min～15 min更换 1次;物理降温效果不佳者可遵医嘱给予药物降温,加强病人口腔护理。

2.6 心理护理 食管癌术后合并吻合口瘘,由于病人病情较重,加之对癌症的恐惧,往往存在种种忧虑和精神负担。针对这些问题,运用护患沟通技巧,重视非语言交流,同情并理解病人的痛苦,态度和蔼,认真倾听病人主诉,满足其合理要求,从生活上多给予关心照顾,取得信任,并用通俗易懂的语言介绍疾病发生的原因及相应措施,列举以往成功的例子,激发病人对生活的信心及与疾病作斗争的勇气,更好地配合治疗。

3 小结

食管癌术后吻合口瘘病人病情复杂,并发症严重,严重影响病人的生活质量。作为临床护理工作者要高度重视吻合口瘘的发生,术后要严密观察病人呼吸、循环及内环境情况。一旦发生吻合口瘘要积极配合医生,采取有效的胃肠减压、充分的胸腔闭式引流及有效的局部冲洗,适时的肠内、肠外营养及心理护理,提高病人的生存质量。

[1]曹伟新,李东之.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:432.

[2]张海生,孙强,马舂山.食管癌术后吻合口瘘的护理进展[J].中华护理杂志,2003,38(2):125.

[3]赵兰花.食管癌术后并发吻合口瘘的观察与护理[J].中华医药杂志,2003,1(3):25.

[4]彭香娥.留置胃管的护理研究进展[J].中华护理杂志,2001,36(7):533.

[5]耿娇霞.贲门食管癌术后吻合口瘘的护理[J].黑龙江护理杂志,1998,4(1):18.