心脏再同步化治疗充血性心力衰竭的术后护理进展

付晓红

心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)是治疗充血性心力衰竭(CHF)的新方法,被正式纳入CHF的治疗指南,是药物难治性伴严重室间传导阻滞的CHF病人的一种有效治疗方法[1]。并且可以降低CHF病人的病死率[2,3]。它借助于起搏技术使严重的房室传导阻滞或心室内传导障碍病人恢复原有的心脏收缩同步状态,其治疗效果更接近于生理循环状态,因而有助于改善病人的血流动力学状态,并具有抗心律失常作用。CHF是各类心脏器质性疾病的最终结局,具有较高的患病率和病死率,预后较差,一旦出现心力衰竭的临床症状,5年病死率达50%,8年病死率达70%～80%[4]。CHF是心内科治疗上的难题,应用药物可缓解症状,但仍有部分病人心功能衰竭进行性加重。心脏再同步化治疗是治疗充血性心力衰竭的非药物治疗手段,恢复心脏的电机械同步,改善病人心功能,提高生活质量,并延长生存率[5]。现就CRT治疗CHF的机制及术后护理综述如下。

1 CRT治疗CHF的机制

CRT的双室起搏保证了左右心室同步收缩,克服了左束支传导阻滞造成的左室收缩延迟,避免了室间隔的矛盾运动;冠状静脉窦导线起搏左心室时首先激动后侧壁及后乳头肌使左室收缩恢复同步,消除了室内分流,减轻了室内阻滞,减少了收缩末期容积指数,减轻了二尖瓣反流,增加了左心室射血分数(LVEF),改善了心力衰竭症状和生活质量[6]。其次CRT还能降低高浓度去甲肾上腺素病人的交感神经活性,同时增加迷走神经张力,所以,CRT可通过抑制神经内分泌激素减缓心力衰竭进展,逆转心室重构,减缓心力衰竭进展[7]。CRT对合并窦房结/房室结功能失调所致缓慢心律失常病人也有重要临床价值,它不仅改善心脏收缩协调性有利于心功能恢复,还能保证安全的心率而有利于一些抗心力衰竭药物的应用[8]。

2 手术方法

在局部麻醉下进行左侧胸壁皮下切口,植入三腔双心室起搏器。穿刺左锁骨下静脉送入导丝,3根起搏电极经左锁骨下静脉分别置入右心耳、右心室心尖部及左心室心大静脉远端。左室电极需从冠状静脉窦(CS)导引导管至左心房,置入CS电极之前先用CS逆行造影,以了解CS分布情况,依造影情况送入CS电极,使电极头端进入CS的分支(心大静脉),并测定起搏参数,分别进行右心房、右心室、左心室的各项起搏参数测试。测试满意后连接起搏器,将脉冲发生器置入胸前皮下囊袋中,缝合切口。

3 术后护理

3.1 心电监护 持续心电监护24 h～48 h,监护中严密观察心率、心律的变化,密切注意起搏器的感知功能及起搏功能,起搏器功能工作是否正常、左右室是否同步起搏、有无漏搏,并监测起搏各项参数,注意P波、QRS波群的起搏与时限。如窦性心率低于起搏心率,心电图无心房起搏图形,仅心室起搏,提示心房电极不感知或移位;若心室起搏呈完全左束支阻滞图形,提示冠状静脉内电极移位;若呈右束支阻滞图形,提示右心室电极移位。手术后1周复查超声心电图,了解左心室射血分数变化[9]。同时密切观察血压变化,血压过低或脉压减小应警惕有无心包填塞,血压过高易出现皮下血肿影响伤口愈合。观察呼吸频率,注意有无心功能不全,如呼吸加快、呼吸困难或不能平卧、端坐呼吸表示急性左心衰竭发作的可能,应立即通知医师处理。手术后30 min测血压1次,连续4次,以后4 h测量1次至手术后24 h[10]。

3.2 心理护理 了解病人的心理状态,多与其交流沟通,使病人了解术后注意事项及护理的重要性,并积极参与;帮助病人消除顾虑,树立治疗的信心。同时向家属做好解释及指导工作,以帮助手术后病人的康复。

3.3 切口护理 术后切口用无菌纱布包扎,0.75 kg砂袋压迫6 h,术侧上肢制动24 h,注意观察切口情况,观察敷料是否干燥,每天换药,严格无菌操作;注意观察切口有无出血、渗血,是否有红肿、周围皮肤颜色、温度变化等,遵医嘱使用抗生素,防止感染;每天测体温4次,1周后拆线。

3.4 运动指导 术后病人需绝对卧床48 h～72 h,限制躯干活动,下肢可轻度活动,为减轻限制活动后病人的痛苦,可应用气垫床。避免剧烈咳嗽、深呼吸、打喷嚏,防止电极脱位。多腔起搏器植入后最易脱位的是冠状窦电极,一旦电极脱位,该起搏器就失去了治疗心力衰竭的意义,故要严防电极脱位。手术后6 h可做患肢握拳,第2天患肢外展及适度抬高,每日递增患肢抬高的高度,1周后能触摸到对侧耳垂。手术后48 h病人可坐起、下床活动。但由于心功能不同,应根据医嘱指导病人下床活动时间。活动前为防止体位性低血压,可先将床头逐渐抬高2次或3次后方可坐起。下床时先搀扶走动,每日递增活动量,下床活动可致电极移位或脱落,应随时观察病人临床表现,询问心慌、气短症状是否减轻抑或加重,病人主诉气短加重、出汗较多时,即刻做心电图及观察起搏功能情况,及时发现和处理异常情况。术后3个月内避免术侧上肢剧烈活动和搬动重物,以防电极移位和囊袋出血。日常可进行散步、太极拳运动,活动以不出现胸闷、气促为宜。

3.5 病人饮食及排便护理 注意观察每日尿量的变化,嘱病人不要憋尿,护士协助其床上排尿,若发生尿潴留应给予相应处理[11]。嘱病人排便时不可过度用力,以免电极脱位。调整饮食结构,给予富含蛋白质、维生素、纤维素等营养丰富、易消化食物,促进切口愈合,预防便秘。

3.6 并发症的观察与护理[12]

3.6.1 急性或延迟的左室电极移位 起搏导线选择不当、定位不满意、手术后病人过早下床活动或激烈咳嗽等是造成电极移位的常见原因,多发在手术中、出院前或手术后半年内。手术后指导病人术侧上肢及肩部制动24 h,1周内避免肩关节过度活动,尽量避免上呼吸道感染、咳嗽。严密心电监护,及时发现起搏器工作异常情况。X线检查有助于发现电极离开初始位置(微脱位不易看出)。

3.6.2 气胸、血性心包 严密观察有无咳嗽、气促症状,它是气胸最初的表现,气胸是锁骨下静脉穿刺最常见并发症之一,通常是穿刺时进针过深误入胸腔所致,小量气胸不须特殊处理,仅少数会发展为张力性气胸导致肺不张,此时病人出现呼吸困难,需紧急处理。还应严密观察血压变化,血压过低或脉压减小应警惕有无心包堵塞。血压过高易出现皮下血肿影响伤口愈合。

3.6.3 切口出血或囊袋血肿、感染 密切观察伤口有无渗血、红、肿、痛及囊袋的颜色、张力、囊袋内有积血,每日测体温 4次,连测3 d,如有体温升高立即通知医生。伤口用0.75 kg砂袋压迫止血6 h～8 h,若囊袋有渗血应延长砂袋压迫时间,及时更换敷料;若囊袋隆起,局部皮肤发绀,有波动感,可能发生囊袋血肿,应及时处理,必要时穿刺抽出积血。常规使用抗生素,防止切口感染。

3.6.4 冠状静脉窦近端或远端穿孔,局部夹层 术后应用实时三维超声心动图(realtime three-dimensional echocardiography,RT2 3DE)监测接受CRT的病人,评价有无冠状窦起搏电极引起的夹层或穿孔。观察各参数起搏对室壁运动的影响[13]。

3.6.5 起搏综合征 起搏综合征表现为起搏器功能正常,但病人出现心悸、头晕、易疲劳、活动耐力下降、血管搏动等不适。手术后应认真听取病人主诉,仔细观察,及时发现问题。

3.6.6 膈神经刺激征 左室电极如果位置与膈神经或膈肌靠近,加之起搏电压偏高可能引发膈肌痉挛。向病人解释引起痉挛不适的原因及处理方法,解除顾虑,稳定病人情绪。及时向医生汇报,予程控调整和优化起搏参数,适当减少起搏输出电压后症状即可消失。

心脏再同步化治疗作为药物治疗的辅助和替代,给心力衰竭病人带来了新的希望。临床研究已证实其可明显改善病人的心功能,提高生活质量,降低病人的病死率及再住院率[14]。良好的护理措施是取得上述效果的保证,但此项技术目前尚处于起步阶段,临床护理经验仍需护士在临床实践中进一步发展和完善,从而减少和避免术后并发症的发生,使广大的CHF病人受益。

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