慢性病自我效能感评估工具的研究进展1)

钱会娟,袁长蓉

自我效能感是美国心理学家Bandura[1]在1977年提出的,是社会认知理论中的一个核心概念,是指个体对自己能否在一定水平上完成某一活动所具有的能力判断、信念或主体自我的把握与感受[2]。Bandura[1]认为,自我效能感包括效能期望和结果期望两层含义。效能期望是指个体所感知到的、执行特定行为的能力;结果期望是指对某一特定行为能够产生相应结果的信念。此后,该概念在教育、心理、管理、身心健康、疾病预防和康复等领域广泛应用。目前,在糖尿病、关节炎、心血管疾病和癌症等慢性病的自我管理中,自我效能感已成为预测病人健康行为[3,4]、疾病应对能力[5-7]、康复训练和生活质量[8]的一个强预测指标。近20年来,国内外多种慢性疾病(如关节炎、糖尿病、哮喘)的自我管理项目已将提升病人及家属的自我效能感融入干预措施中,并验证了该措施的有效性。美国斯坦福大学病人教育研究中心已创建了适合所有慢性病人的慢性病自我管理方法——慢性病自我管理健康教育项目(chronic disease selfmanagement program,CDSMP)[9,10],我国傅东波等也将CDSM P引入中国,并在上海社区慢性病病人中进行实施和评估,并取得良好的效果[11]。然而,国内外干预性的研究由于量表选择和使用上的不同,研究结果也不一致,导致研究结果很难进行比较。国外有关测量自我效能感的工具相对较多,我国学者也积极进行此方面工具的研究。现对慢性病病人自我管理评价指标自我效能感量表从适用对象、内部结构、信效度及优缺点进行阐述,以期为从事慢性病研究的临床医护人员提供理论支持和参考。

1 慢性病自我效能感量表的研究

1.1 自我效能感的测量 Bandura[1]认为自我效能感的测量必须遵循“领域特殊性”和“领域完整性”的原则,对自我效能的测量需要针对特定的活动领域,通过一种量表很难测量涵盖所有研究领域的内容。而德国临床心理学家Schwarzer等[12,13]认为,存在一种一般性的自我效能,是指个体应付各种不同环境的挑战或面对新事物时的一种总体性的自信心,在此理论基础上编制出了一般自我效能量表,并在30多个国家进行了文化调试和发展。Griva等[14]的研究表明,与糖尿病饮食、体育锻炼和血糖控制等特定行为的自我效能和一般自我效能呈中度相关。有研究也证明,总体自我效能感能够较好地反映特定情境下的自我效能感[15]。

1.2 自我效能感量表的分类 根据自我效能测量人群的不同分为普适性量表(一般自我效能感量表和美国斯坦福大学为慢性疾病研制的自我效能感量表)和针对特定疾病人群的量表(糖尿病自我管理效能感量表、癌症病人自我管理效能量表、关节炎自我管理效能感量表等),其次还包括针对特定行为的自我效能感量表(慢性疼痛自我效能感量表,锻炼行为的自我效能感量表)。

1.2.1 慢性病普适性自我效能感量表

1.2.1.1 一般自我效能感量表(the general self-efficacy scale,GSS,Germany)由德国心理学家Schwarzer等[16]研制,经心脏病手术病人(246例)、学生(2 846名)、教师(140名)等多国家多种人群验证,量表的Cronbach's α系数为0.75～0.94,重测信度为 0.55～0.75。此量表为单维度,包括10个条目,采用4分制评分,1分为“完全不正确”到 4分为“完全正确”。该工具已经过30个国家语言翻译,并具有良好的信效度。文献报道此量表已在癌症、终末期肾病、血液透析、脑血管和精神疾病等患病人群中运用。1995年我国张建新已将其翻译成中文[17],我国的王才康等[18]也将其在中国人群中进行验证,具有较好的信效度。

1.2.1.2 美国斯坦福大学慢性疾病自我效能感量表(self-efficacy for managing chronic disease)由美国斯坦福大学病人教育中心研制,Lorig等[10]对605例慢性病病人测试,该量表的Cronbach'sα为0.91,重测信度未报道。此量表包括6项条目,每项1分～10分,其中1分表示“毫无信心”,10分表示“完全有信心”,总分为各项的平均分,1项～4项反映症状管理自我效能(疼痛管理、疲乏乏力、自信心),5项、6项反映疾病共性管理自我效能(营养、按医嘱服药和控制水盐)。

1.2.2 针对特定疾病自我效能感量表

1.2.2.1 造口病人自我效能感量表(stama self-efficacy scale)由荷兰学者 Bekkers等[19]于 1996年研制报道,该量表为自评量表,28个条目,5分制评分,1分为“一点不自信”,5分为“很自信”,分值越高说明效能感越强,包括造口照顾效能(13个)、社交效能(9个)2个维度及6个单独条目,由于本量表两维度的相关系数较高,所以可分开使用。经59例造口病人测试,分维度的Cronbach'sα为0.94、0.95,共解释61%的总变异量,两维度的相关系数为0.73。

1.2.2.2 关节炎自我效能感量表(arthritis self-efficacy)由美国的Lorig等[20]报道,该量表简表包括8个条目,采用 10分制,从“非常不确信”到“非常确信”,原量表包括20个条目、3个维度:疼痛自我效能量表、功能自我效能量表和其他症状自我效能量表。简化版的量表将疼痛和其他症状两分量表合并,未包括功能量表。经175例关节炎病人测试,8个条目的内容一致性系数为0.92,重测信度尚未报道。

1.2.2.3 2型糖尿病(2-DM)自我效能感量表(the diabetes management self-effcacy scale for patients with 2-DM)由荷兰学者Jaap van der Bijl等[21]研制,该量表为多维度量表,最初形成42个条目,由160例 2-DM 病人参与量表预测研究,测得该量表的总Cronbach's α为0.81,重测信度为0.79,间隔时间为5周,结构效度:提取公因子7个,共解释 74.9%的总变异量,其中3个公因子包括1个或2个条目予以删除。20个条目经分析后包括4个维度,分别为:营养与体重,一般营养和治疗,体育锻炼,血糖控制。随后该量表在美国[22]、澳大利亚[23]、土耳其[24]、中国[25]、比利时、英国等国家进行文化调试和验证。

1.2.2.4 糖尿病授权量表(the diabetes empowerment scale)

由美国的Anderson等[26]报道,该量表为多维度量表,经375例DM病人预实验,总量表的 Cronbach's α为0.96,共解释56%的总变异量,分维度Cronbach's α为 0.81～0.93,相关系数为0.64～0.75,重测信度为 0.79。28个条目,3个维度分别为心理社会方面管理、改进措施的促进和达标。我国香港的Ann等[27]已将此量表汉化,形成了20个条目、5个维度,具有较好的信效度,但仍需要中国其他地区进一步验证。

1.2.2.5 美国斯坦福大学糖尿病效能感量表(the self-efficacy for diabetes)[28]该量表包括8个条目,采用10分制计分,总分为所有条目的平均分,量表条目较少,更容易实施和被病人接受。经对186例糖尿病病人测试,内容一致性系数为0.828,效度未解释。此量表仍需要进行信效度的验证。

1.2.2.6 健康促进策略量表(strategies used by patients to promote health,SUPPH)由美国学者 Lev等[29]研制,经急诊化疗病人114例预实验,基线和重测时Cronbach'sα分别为0.93和0.95,两周重测信度为0.94;经161例急诊化疗病人、97例晚期肾衰竭透析病人的验证,量表各维度Cronbach'sα为0.76～0.92,结构效度:4个公因子共解释81%的总变异量。此量表为测量自我管理效能感多维度量表,29个条目,包括4个维度:应对效能、减压效能、决策效能和享受生活。量表已在乳腺癌、前列腺癌和晚期肾病病人中验证,并在泰国、土耳其等国家得到运用和发展。

1.2.2.7 哮喘自我效能感量表(self-efficacy asthma questionnaire)该量表为哮喘知识、态度和自我效能感问卷的其中一维度,包括20个条目,由美国的 Wigal等[30]报道,量表经48例哮喘成年人验证,为自我效能分问卷,2周重测信度为0.85,两次测量内容一致性系数分别为0.88和0.92。该问卷未对自我效能感的结构进行分析,仍需要进行大样本人群进行验证。

1.2.2.8 COPD自我管理效能感量表(the COPD self-efficacy scale,Athens)该量表为多维度量表,5个维度,分别为负面情绪、强烈情感、体力活动、环境和温度、安全行为,34个条目,采用5分制。得分越高,表明自我效能水平越高。由Wigal等报道,经102例COPD病人测试,年龄44岁～85岁(66.8岁±8.6岁),两次测量的 Cronbach's α分别为 0.95和0.96,重测信度为0.77,主成分分析提取5个公因子,共解释57.4%的总变异量。

1.2.2.9 骨质疏松自我管理效能感量表(osteoporosis self-efficacy scale,OSS)该量表为两维度量表(21个条目),采用10 cm视觉模拟尺度评分,分别为锻炼自我效能感(11个)和Ca摄取自我效能感(10个),同时验证了两维度的校标效度。由美国的Horan等[32]报道,经201例年龄35岁～95岁(56.0岁±14.8岁)妇女测试,主成分斜交旋转分析提取两个公因子,Cronbach's α分别为0.94和0.93,共解释86%的总变异量,两维度的相关系数为0.36。该工具仍需要再扩大人群验证。

1.2.2.10 精神疾病自我管理效能感量表(task-specific selfefficacy scale for with mental illness,China)[33]此量表为多维度量表,采用李克特6级评分,“1分”为完全不自信,“6分”为很自信,包括22个条目,分别为症状管理技能、寻求帮助技能、情感自我管理技能工作相关功能。经156例香港和台湾精神疾病病人验证,年龄16岁～62岁(37.04岁±9.54岁),各分维度的Cronbach'sα为0.75～0.95,分维度之间相关性为0.52～0.65,因子分析提取4个公因子,共解释63%的总变异量,KMO测度为0.93。与精神疾病改变评估问卷进行典型相关分析验证该量表具有较好结构效度。

1.2.3 特定行为或症状自我效能感量表

1.2.3.1 癌症应对行为问卷-2版(cancer behavior inventory)由Merluzzi等[34]报道,此量表为多维度量表,33个条目,计分为9分制(1=完全不自信;5=中度自信;9=完全自信),7个公因子为:维持性的活动,寻求医疗信息,压力管理,应对治疗副反应,正性态度,情感管理,寻求帮助。预实验由183例确诊癌症初期病人测试,总量表Cronbach's α为0.94,各分维度Cronbach'sα为0.80～0.88,重测信度为 0.74。因子分析经 280例病人(化疗或者化疗+手术)(1997年,1998年),提取 7个公因子,共解释63.4%的变异量。重测信度经137例病人(化疗或者化疗+手术)(1999年)测试,为0.74。量表在疾病治疗过程中任何时刻都可以应用,测量该时间点和未来某时刻应对疾病的效能感。

1.2.3.2 慢性疼痛自我效能感量表(chronic pain self-efficacy scale,CPSS)由美国的Anderson等[35]报道,经 141例慢性疼痛病人验证,年龄43.69岁±12.98岁,病程4.39年±6.11年,另取136例,两样本基本资料差异无统计学意义。探索性因子分析提取3个公因子,可解释总变异量的64%,症状功能自我效能(CSE)、躯体功能自我效能(FSE)和疼痛管理自我效能(PSE)各分维度Cronbach'sα为0.86～0.91。样本量提取3个公因子,共解释总变异量的61%,Cronbach's α为0.87～0.90,各维度的相关系数为0.55～0.71。此量表是在关节炎自我效能量表的基础上发展形成的。为多维度量表22个条目,3个维度:疼痛管理的自我效能,症状应对自我效能,躯体功能自我效能。量表采用直线评分,10分为“完全没有信心”,100分代表“完全有信心”,分数越高表示自我效能感越高。我国何海燕等[36]已将其汉化并在癌症人群中得到了验证,具有良好的信效度。

1.2.3.3 癌症病人交流和态度自我效能感量表(communication and attitudinal self-efficacy scale for cancer)由美国Wolf等[37]报道,此量表为多维度量表,3个维度,包括 12个条目,运用4级评分方式,是专门测量癌症病人对医患关系交流的自我效能感,并且考虑病人文化程度量表的可读性的问题,操作性较强。经50例癌症病人预实验,经136例癌症病人测试,因子分析提取3个公因子:understand&participate in care;maintain positive attitude;seek&obtain information。各分维度的Cronbach'sα为 0.763 6～0.769 0,各分维度之间的相关系数为0.253～0.415。

1.2.3.4 班杜拉运动自我效能感量表(the exercise of control)原量表为Bandura于1997年报道,由韩国 Shin等[38]将原量表应用于249例韩国慢性病成年人验证,提取3个公因子:情境性(situational/interpersonal1)、内部情感(internal feelings)、不断增加的需求(competingdemands),总量表Cronbach'sα为0.94,各分维 度Cronbach's α为0.57～ 0.72,重 测信度为0.77,旋转后因子分析解释96.4%的总变异量。原量表包括18个条目,采用100分制,0分为“cannot do”不能做,100分为“certain can do”当然可以做。得分越高,说明运动自我效能越高。此量表已经在中国老年人群中得到了验证[39]。

2 分析及展望

2.1 慢性病自我效能感量表的使用情况 美国、英国、荷兰、加拿大和澳大利亚的慢性病(如糖尿病、哮喘和心脏病)自我管理项目的研究起步较早。随后,慢性疾病的自我管理项目(the Stanford chronic disease self-management,USA;the expert patient programme,UK)在中国、越南、挪威、索马里、丹麦和德国等国家广泛被采纳和应用[40]。国外对此领域的评价指标自我效能感量表工具的研究较多。然而,目前护理研究中存在着自我效能感测量工具的选择和使用上不一致性,导致自我管理项目的干预效果难以进行比较的问题。因此,也难以做出稳定性的定性分析。如我国罗碧华等[41]也提出了此种观点。因此,相关学者应加强对特定疾病和行为自我效能感量表内部结构和适用人群的研究,开展对运用普适性量表和特定疾病、行为量表区别的研究。

2.2 慢性病自我效能感量表的特点 国外的自我效能感量表比较繁多,本研究文献回顾仅限于对病人自我效能感的测量工具。除此之外,还有在此基础上发展起来的针对照顾者自我效能感的测量工具,Keef等[42]在其研究中也测量了临终癌症病人家属的自我效能感。通过对文献的研究,作者认为对疾病或行为自我效能感的测量大致包括对疾病症状管理、情感管理和日常生活行为管理三方面,疾病或行为的自我效能量表多为多维度量表,而Schwarzer的一般自我效能量表是测量病人应对不同环境下的总体性的自信心,经多国家验证性研究证明为单维度量表。

2.3 对发展我国自我效能感测量工具的启示 我国对慢性病自我效能感工具的研究尚处于对国外工具的翻译和验证阶段,仍有学者尝试在构建适合我国文化的自我效能感工具。在引用国外的工具并进行汉化的过程中要考虑以下几点[43]:首先,要获得工具版权所有者的许可后方可进行,结合中国的文化特色,并进行信度、效度、敏感度和反应性检验,验证的结果良好才可使用;第二,明确国外研究工具的适用对象和适用范围;第三,应检验研究工具在临床应用的可行性。

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