1例儿茶酚胺敏感性室性心动过速安装ICD病人的护理

朱晓萍,崔德君

儿茶酚胺敏感性室性心动过速(CPVT)是1983年由Coumel和Leenhardt等首先描述的一种室性心律失常,是指无器质性心脏病病人在受到身心压力时所产生的双向性或多形性室性心动过速,表现为晕厥或猝死,多见于青少年,静息心电图正常[1]。其在不同病人表现有所不同,在应激状态和情绪激动时可诱发室性心律失常,严重者可进一步演变为心室颤动。我科于2009年8月1日收治了1例儿茶酚胺敏感性多形性室速的年轻女病人,该病人病史长达15年未确诊,于本次入院1周内明确诊断并实施了埋藏式心脏复律除颤器(ICD)安置术,病人病情稳定于2周后出院。现将护理报告如下。

1 病例介绍

病人,女,22岁,主诉“反复晕厥15年,加重半月”而入院。病人自7岁时反复晕厥,表现为两眼上翻、意识丧失、尿失禁,多于紧张或憋尿时发作,每次持续数秒至数分钟。发作前可有明显胸闷、心悸、气急等症状,但无抽搐及口吐白沫。曾多次在多家医疗机构就诊,但就诊时症状均已消失;行心电图、动态心电图等检查,仅提示“频发单形性室性期前收缩,24 h最多为8 346次”,故一直未能明确诊断。本次入院当天再发晕厥,发病表现同前,乃送入我院急诊。行心电图检查时再发先兆晕厥1次,持续约50 s,心电图提示为双向性室性心动过速,心室率180/min。故以“心律失常、室性心动过速”收住入院。入院查体:体温37.2 ℃,脉搏48/min,呼吸24/min,血压105/65mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),颜面无水肿,口唇无发绀,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿口罗音。叩诊心界无扩大。心率 48/min,律不齐,可闻及期前收缩10/min～15/min,未闻及明显杂音。双下肢无水肿。外周无血管杂音。神经系查体无阳性体征。实验室检查:血钾4.0 mmol/L;血钠137 mmol/L;血镁1.02 mmol/L;乙肝表面抗体(HbsAb)(+)。血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心肌酶正常;柯萨奇病毒抗体、人类免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒初筛试验(TRUST)、抗核抗体等自身抗体均为阴性结果。心内电生理检查:心室程序刺激未能诱发心动过速,但静脉输注异丙肾上腺素后自发多形性室性心动过速。明确诊断为:心律失常,儿茶酚胺敏感性多形性室速。给予植入ICD,设置起搏频率为50/min,加用美托洛尔20 mg每日2次口服,半年随访未再发晕厥,也无ICD放电事件。

2 护理

2.1 术前护理 该病人为年轻女性,多年遭受病痛折磨,对治疗已失去信心,表现为消极被动就医状态,入院后拒绝任何检查及相关治疗。主管护士针对其对父母依赖性强的特点,主动和其父母进行沟通,说明行心内生理检查的重要性,消除家长的顾虑,进而共同成为病人的支持者,使其树立战胜疾病的信心,配合各项检查及治疗。同时积极营造安全舒适治疗修养环境,将病人安置于单人病房,由其父母陪伴照料,缓解病人紧张、焦虑情绪。ICD安置术前主管护士详细介绍手术的大致过程、术中配合要点、术后注意事项等,并介绍主治医生的手术经验和成功病例,使病人平静地接受手术。

2.2 术后护理

2.2.1 伤口护理 术后伤口缝合后上覆重约500 g的砂袋加压,并使用胸带固定包扎6 h,告知病人术侧肢体制动,平卧48 h,期间严密观察有无红肿、渗出、裂开等征象,以便及时予以处理。根据常规予以伤口换药每天1次,换药过程中严格遵守无菌操作,保持伤口的清洁、干燥,密切观察伤口敷料有无渗血,如渗出量多应随时予以更换无菌敷料,并仔细观察缝合处有无异常情况。告诫病人咳嗽时应用手按压伤口,以减轻疼痛,保护伤口,必要时使用镇咳药。该病人术后第7天拆线,伤口愈合好。2.2.2 并发症的观察与护理 ICD安装后常见并发症有感染、血肿、电极脱位等,故需根据医嘱在术后常规予以抗生素3 d～5 d,同时进行连续的心电监护48 h～72 h,观察有无未夺获情况、感知功能、室性期前收缩及其他心律,每日做12导心电图。ICD植入早期最重要的并发症是电极脱位,研究表明影响电极导线脱位的主要因素是置入技术、病人的心脏结构以及电极导线的种类等,与早期下床活动无明显关系。因此,在术后48 h后即抬高床头,以缓解病人腰背痛等不适,72 h后鼓励病人下床活动。

2.2.3 出院指导 嘱病人注意个人清洁卫生,保持伤口瘢痕处清洁干燥,着宽松柔软衣物,避免皮肤破溃感染。向病人发放埋藏起搏器卡片,宣教有关ICD治疗和疾病治疗的基本知识。告知病人ICD可以终止心律失常发生但不能预防心律失常发作,因此应遵医嘱服用有效抗心律失常药物,按量服药以维护心功能。定期门诊随访,做好程控资料分析,以了解ICD性能及工作情况。若有电击感或其他症状发作,应立即到医院进行检测。

3 讨论

儿茶酚胺敏感性室性心动过速是一种比较少见的遗传性疾病,因其可诱发恶性室性心律失常而越来越引起临床的高度重视。ICD植入是治疗恶性心律失常、心脏猝死最有效方法[2],起搏器随访和程控是确保起搏治疗最优化不可忽视的重要任务,因此安置后的皮肤护理指导和程控随访的健康宣教尤显重要。在起搏治疗过程中,也应重视心理支持,心理治疗性干预在临床护理是非常需要的,应作为整体医疗、整体护理的重要部分,通过教会病人有效的应对措施,降低起搏器植入病人不舒适的感受程度,减轻不良情绪,提高病人的生活质量。

[1]赵易.多形性室性心动过速[J].心电学杂志,2008,27(1):106-111.

[2]Kuck K H,Cappato R,Siebels J,et al.Randomized comparison of antiarrhy thmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest:The cardiac arrest study hamburg(CASH)[J].Circulation,2000,102:748-754.