腹腔镜胆囊切除术切口肿瘤种植的原因及预防

杨玉美,许守平

腹腔镜胆囊切除术切口肿瘤种植的原因及预防

杨玉美,许守平

腹腔镜手术相对于开腹手术有痛苦小、术后恢复快、住院时间短等优点,使其应用范围日益扩大。但1993年 Alexander等[1]首次报道腹腔镜结肠癌根治术后发生肿瘤切口种植,使得人们开始关注腹腔镜肿瘤切除术肿瘤切口种植问题。为此,总结目前影响腹腔镜肿瘤切口种植的可能因素及预防措施,使护理人员了解在腹腔镜肿瘤切除术中发生肿瘤切口种植的潜在危险,在日常工作中选择合适的预防措施,有效地防止腹腔镜恶性肿瘤的医源性扩散,提高病人的生存率。

1 肿瘤切口种植的可能原因

1.1 手术操作致肿瘤细胞直接接触切口发生种植 在腹腔镜手术中,对肿瘤及其周围组织的操作增多以及可能出现的抓碰肿瘤组织的操作过失,增加了肿瘤细胞黏附在手术器械上的机会。同时,腹腔镜手术器械与切口是紧密接触的,操作中器械沿切口上下滑动,有利于黏附在器械上面的肿瘤细胞直接接触切口发生种植。病变脏器取出时,若不加保护措施,往往与切口直接接触,也会增加肿瘤细胞切口转移的机会。腹腔镜胆囊切除术术中胆汁和胆石漏入腹腔的几率可达32%～40%,这使肿瘤在腹腔扩散和向切口种植的可能性大大增加[2]。

1.2 二氧化碳(CO2)气腹对癌细胞种植的影响 腹腔镜手术很难在无气腹状态下完成,常用CO2膨腹以创造良好的操作空间,手术时腹腔成为一个密闭的高压容器,气流不断从穿刺孔进出形成涡流,形成的气压或烟雾化作用使得气体在通过穿刺孔时,携带癌细胞种植于穿刺孔气体出口处,学者称之为“烟囱效应”[3]。现已证实这种“烟囱效应”是穿刺孔肿瘤细胞种植转移的重要机制[3]。

1.3 肿瘤细胞的雾化状态 人工气腹条件下,脱落的肿瘤细胞能以悬浮状态存在,形成肿瘤细胞的雾化状态,而气体因腹内外压力差可沿切口发生泄漏,雾化状态的肿瘤细胞随泄漏气体经切口时黏附在其上发生种植转移。

2 预防措施

2.1 trocar的固定 trocar中己被证明含有大量的肿瘤细胞[4],手术过程中trocar不经意的移动会增加黏附在trocar上的肿瘤细胞致trocar伤口肿瘤种植的机会。因此trocar穿刺成功后,由缝线将其固定在腹壁上,减少trocar不必要的移动。

2.2 标本取出口的保护 腹腔镜的特点决定肿瘤标本多从一小切口取出,这个标本取出口接触肿瘤便可能发生癌细胞种植。腹腔镜手术开展初期,人们并没有意识到这个问题,造成2%～4%的切口癌种植转移[5],为开腹手术的3倍～4倍,而且大多发生在标本取出口。而近年重视标本取出口的保护后,切口癌种植发生率明显下降[5]。腹壁小切口取出标本时,用自制标本袋或手套,放入切口并打开,使切口与瘤体隔离。

2.3 手术器械的正确使用 器械护士提前洗手上台,整理无菌器械台,准备好切除肿瘤的相关器械,建立相对的“瘤区”,当肿瘤被切除后,所有接触过肿瘤的器械均放置于“瘤区”,严禁再使用于正常组织,以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织。术中若无条件更换手术器械,也可采用将被肿瘤细胞污染的器械浸泡于蒸馏水中 5 min后再使用[6]。

2.4 CO2气腹的合理使用 研究发现,当气腹压力≥30 mmHg,气腹时间≥60 min,流量≥5 L/min将会增加CO2气腹促进肿瘤生长种植的可能性[7]。加热潮湿的CO2气体建立的气腹能减少肿瘤种植生长的发生[8]。巡回护士和器械护士了解手术步骤,熟练掌握手术配合,尽量缩短CO2气腹持续时间;采用有气体加温功能的气腹机,加温CO2气体37℃建立气腹,使肿瘤组织血管受损,组织缺氧,癌细胞变性坏死;术中调节气腹压力≤14 mmHg,流量<5 L/min维持。手术过程中严防漏气,手术结束时嘱医生先放尽气体再拔穿刺trocar,防止“烟囱效应”。

2.5 腹腔内及手术切口的冲洗 切瘤后冲洗是防止腹腔感染及癌细胞残留的重要措施。近年来开展腹腔蒸馏水和化疗药物联合的热灌注化疗是一种集温热效应、药物化疗和机械灌洗于一体的综合疗法,具有对癌细胞多重杀伤的效果[9]。术前准备好大量温无菌蒸馏水,遵医嘱备齐抗癌药物。手术切除瘤体后,用43℃～45℃的温热蒸馏水1 000 mL～3 000 mL浸泡冲洗腹腔。遵医嘱放置抗癌药,保留5 min～10 min以上[10]。

2.6 缝合腹膜 腹膜液含有足以致肿瘤切口转移的肿瘤细胞,关闭腹膜可以减少腹膜液进入切口的可能性,修复局部组织损伤,从而减少肿瘤切口转移的可能,实验表明,腹膜修复后的肿瘤发生率比腹膜未修复者明显降低[11]。

2.7 积极的早期术后随访 腹腔镜胆囊切除术后出现切口种植的原发病因多为胆囊癌,胆囊癌病人有14%～30%会出现切口肿瘤种植[12]。而胆囊癌的术前诊断率很低,仅为10%,多数胆囊癌是在术后病理检查中偶然被发现的,称为意外胆囊癌。Lundberg[13]。研究表明,有时肿瘤切口转移是肿瘤复发的唯一症状。有报告指出,腹腔镜胆囊切除术后意外胆囊癌最早出现切口种植的时间是21 d,这种情况在开腹的胆囊切除术后发现意外胆囊癌的病人中似乎并无报告[2]。因此,积极的早期术后随访是非常必要的。

腹腔镜恶性肿瘤手术术中肿瘤细胞种植转移将会严重影响病人预后。对于恶性肿瘤手术,无瘤观念与无菌观念同等重要。如何预防和减少手术中不恰当操作造成肿瘤细胞的医源性播散及种植,提高病人的生存率,是每位参与手术的医护人员应高度关注的课题。

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Causes and prevention of incision tumor planting of patients after accepting laparoscopic cholecystectomy

Yang Yumei,Xu Shouping(Second Affiliated Hospital of Ha'erbin Medical University,Heilongjiang 150086 China)

1009-6493(2010)1C-0228-02

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.024

杨玉美(1981—),女,护师,硕士,工作单位：150086,哈尔滨医科大学附属第二医院;许守平(通讯作者)工作单位：150001,哈尔滨医科大学附属第一医院。

2009-03-16;

2009-12-28)

(本文编辑 吕佩)