1例子宫瘢痕部位穿透性胎盘植入致子宫破裂的护理

刘 英,闫正芬,胡艳红,曹启莲

1例子宫瘢痕部位穿透性胎盘植入致子宫破裂的护理

刘 英,闫正芬,胡艳红,曹启莲

植入性胎盘是产科一种严重的并发症,尤其穿透性植入胎盘引起子宫穿孔或破裂,不仅出现在分娩第3期,而且在妊娠中后期亦可发生,其发病原因主要为子宫内膜缺如、受损或发育不良,其产前不容易诊断,若处理不当,可引发产后大出血,甚至危及产妇生命。2007年5月14日我科收治1例子宫瘢痕部位穿透性胎盘植入致不全子宫破裂的病人,现将护理介绍如下。

1 病例介绍

病人,女,35岁,已婚,24岁结婚,顺产1胎,2005年 3月因“前置胎盘、胎盘早剥”剖宫产(胎儿夭折);末次月经2006年10月5日,平时月经规律,末次月经可靠,预产期：2007年7月12日。停经1个月余出现早孕反应,在外院诊断为早孕。孕4个月余自觉胎动至今。于3 d前病人无明显诱因出现畏寒,发热,最高体温达39℃,伴有胎动频繁和轻微腹痛,无阴道出血及流水。否认头晕,咳嗽、尿频、尿急、尿痛等不适。在当地医院住院治疗(具体治疗不详),症状无好转,现来我院就诊,门诊以“孕31周,先兆早产,发热待查”收入院。孕期精神、食欲、睡眠欠佳,体力下降,大小便正常,体温 37.5℃,呼吸22/min,血压110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);意识清楚,精神欠佳、寒战2 min后症状缓解;自主体位,查体合作。宫高33 cm,腹围91 cm,有不规律宫缩,臀位;先露浮;胎心 162/min,骨盆外测量正常;宫口未开,胎膜完整。尿分析：白细胞(+),蛋白、酮体(++),隐血(+++);血常规：白细胞20.0×109g/L;经保胎、吸氧给予硫酸镁抑制宫缩治疗后病人仍反复出现高热寒战,体温高达39.6℃,相关科室会诊治疗后于5月16日反复出现寒热交替,体质逐渐衰弱,并阴道流血、不规律宫缩,子宫呈葫芦型,向病人及家属交代病情后积极术前准备。麻醉成功后,仰卧位,胎心140/min,消毒等进腹见子宫下段前壁呈球形膨隆,直径约12 cm,其表面有丰富的血管附着。钳夹切断子宫下段浆膜层血管,打开反折腹膜,子宫下段旧切口自行裂开,胎盘附着子宫前壁,穿过胎盘进入宫腔。于5月16日10：25娩一女活婴,清理呼吸道、断脐后交台下助产、麻醉师,新生儿直接转儿科治疗。以组织钳分别钳夹子宫切口上、下缘和两侧角,吸尽残余羊水,宫体注缩宫素20 U,徒手剥离胎盘,见胎盘胎膜凌乱,胎盘附着处有活动性出血。经按摩子宫、缝扎及压迫止血,效果欠佳。术中请病人丈夫看过术中情况,并向其讲明保留与切除子宫利弊后要求切除子宫。

2 护理

2.1 术前护理 明确诊断后医护人员争分夺秒,把握抢救时机,开通2条静脉通道,补充血容量,确保重要脏器血液灌注,进行心电图监护、吸氧,临床急查血气分析,电解质、血凝、交叉配血。积极配合好医生做好各项手术前准备工作：如病人、物品、备血输血、麻醉科联系等准备,分清主次,出血量>500 mL者立即输血,用平衡液500 mL加5%100 mL静脉输注。同时加广谱抗生素防止感染。抢救时医护人员配合密切,高度警惕发生弥漫性血管内凝血,做好心理护理及家属解释工作。

2.2 术后护理 ①病人回病房后,病区护士应与麻醉师及巡回护士做好床头交接,并了解病人的术中情况,采取去枕平卧位,有呕吐现象时头可偏向一侧,并早期进行翻身。观察切口敷料是否干燥,无异常情况时再加压砂袋,观察阴道有无出血,否则报告医生进行处理。术后病人均使用监护仪,在绑袖带时一定要避开留置针的一侧肢体,同时避免袖带捆绑时间过长而引起上肢水肿。生命体征中最重要的是脉搏变化,术后病人若有内出血,首先是脉搏加快变细弱,病人呼吸相应急促,之后才是血压下降、打哈欠等症状的出现,遇到此情况应立即报告医生并配合医生进行抢救。②妥善处理好各种导管,首先是输液管,观察留置针穿刺部位有无脱落、红肿及渗液,输液卡上的药物名称、剂量、滴速是否相符;其次是导尿管是否通畅,色、量是否正常;再次是麻醉穿刺点是否有渗血、渗液,导管是否脱落等。如有异常情况应采取相应措施。一般术后12 h可以拔除导尿管,协助病人下床活动。手术时间长的病人在手术过程中有可能发生臀部、骶尾部局部受压过久而引起红肿,接班护士要做好交接。另外,由于术后镇痛泵的应用,病人感到舒适而长时间不翻身,也容易导致臀、尾部红肿发生。护士应协助病人尽早翻身及侧卧,避免发生压疮。③随着剖宫产技术的进步,手术时间及腹腔脏器暴露时间越来越短,加之剖宫产手术很少直接刺激肠管,这样为术后早进食提供了保障。有研究报道,剖宫产手术后3 h即可进食米粥,使剖宫产术前最后1次进食与手术后第1次进食时间接近正常人两餐之间的间隔时间,这样有利于产妇营养的摄入和体力的恢复[1],临床上也可根据产妇的具体情况而采取相应护理。

3 讨论

胎盘植入是少见且严重产科并发症之一。严重威胁产妇生命安全。胎盘植入因原发性蜕膜发育不全或刮伤性内膜缺陷导致继发性蜕膜发育不良等原因使妊娠后宫底蜕膜部分性或全部性缺乏,胎盘绒毛直接侵入子宫肌层[2],引起胎盘植入最多见原因是继发性子宫蜕膜发育不良。由于人工流产、剖宫产、子宫内膜炎使子宫内膜基底层损伤,内膜修复不全,造成蜕膜发育缺损,导致胎盘植入。剖宫产、刮宫史和子宫发育不良是胎盘植入的三大好发因素。本资料亦显示有剖宫产、刮宫史易发生胎盘植入,且植入多在原子宫切口处植入,对于出血量多且植入面积较大者,应果断行子宫切除术,避免出血过多,导致产后席汉综合征发生。总之,胎盘植入主要与人工流产、剖宫产、产褥感染等有关,产前很难诊断,且病情比较凶险严重威胁产妇生命安全,故重在预防和提高产前诊断率,认识导致胎盘植入的高危因素。要搞好计划生育宣教工作,指导正确避孕方法,避免多次人工流产切口、刮宫,严格掌握剖宫产指征,是预防胎盘植入的关键。对有高危因素的孕妇尤其有剖宫产史合并前置胎盘应仔细行B型超声检查,必要时行彩色超声检查,有条件的医院可做核磁共振检查,以及时发现胎盘植入。亦可监测孕妇血中血清甲胎蛋白(AFP),因胎盘植入孕妇血中AFP显著增高,达正常孕妇2倍～5倍,该方法简便、易行,用于筛选。对有可能出现胎盘植入孕妇,产前要有充分思想准备,准备好充足血源,需有经验的产科医生在场指导,避免出现严重的产科并发症。

[1]陈叙,姚天一.植入性胎盘的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,17(2)：70.

[2]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社,2005：148.

Nursing care of a case with rupture of the uterus induced by penetrating placenta implantation in uterine scar area

Liu Ying,Yan Zhengfen,Hu Yanhong,et al(Affiliated Taihe Hospital of Yunyang Medical College,Hubei 442000 China)

1009-6493(2010)1C-0280-02

R473.71

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.061

刘英(1962—),女,湖北省十堰人,主管护师,大专,从事妇产科护理工作,工作单位：442000,郧阳医学院附属太和医院;闫正芬、胡艳红、曹启莲工作单位：442000,郧阳医学院附属太和医院。

2009-03-10;

2009-12-25)

(本文编辑 吕佩)