股骨粗隆间骨折DHS内固定38例临床分析

刘启光 王奇才 冯世义

河南安钢职工总医院骨二科 安阳 455004

股骨粗隆间骨折是髋部骨折常见的骨折之一，近年来内固定治疗的方法日益广泛，内固定的种类也很多，如DHS（滑动加压鹅颈钉）、股骨近端解剖板、空心钉、Gamma钉、多枚斯氏针及股骨近端髓内钉等均在临床上应用。2003-03～2006-02，我们采用DHS作为内固定材料治疗股骨粗隆间骨折38例，经随访效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共38例，男31例，女7例。左侧21例，右侧17例。年龄38～79岁，平均61岁。受伤原因：车祸21例，跌摔伤15例，压砸伤2例。其中合并有颅脑损伤2例，胸外伤1例，腹外伤1例，多发骨折2例。股骨粗隆间骨折按照 Evans法分类［1］，I型 3 例，II型 8 例，III型 15 例，IV型 12例。术前病程 3～14d，平均 7.8d输血 200～800ml，平均400m l。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：首先处理创伤性休克、重型颅脑损伤、危及生命的胸腹部伤及开放性骨折。除3例EvansI型外，其余股骨粗隆间骨折的患者均采用骨牵引，待生命体征平稳后再处理骨折。

1.2.2 手术方法：采用连续硬膜外麻醉、腰麻或全麻。平卧位，常规消毒、铺巾，取股骨上端外侧切口，在C臂机引导下复位骨折。在距离大粗隆下3cm处打入一枚引导针，确定导针的深度。位置满意后，切开皮肤、皮下、阔筋膜、股外侧肌直入股骨上段，组装DHS三联扩孔器钻到软骨下10mm，扩孔，丝锥攻丝。将螺钉拧入骨质，将DHS钢板连接后打入外侧皮质，以螺钉固定。小粗隆骨折，由前外向后内方向的拉力螺钉固定。大粗隆游离骨块，可于大粗隆处加用一枚螺钉固定。生理盐水冲洗，放置负压橡皮管引流，逐层缝合切口。本组EvansIV型3例，小粗隆用一枚松质骨螺钉固定。

1.2.3 术后治疗：术后预防性应用抗生素5～7d。术后2d进行股四头肌功能锻炼，3d可坐起，1周后卧床活动患肢，4周后扶拐不负重行走。定期复查X线，待骨折愈合后可完全负重活动。

2 结果

38例患者中，切口均一期愈合。随访1～2.5年，平均1.6年。临床结果采用莫氏优、良、中、差评定［2］，优：髋关节活动正常无疼痛，完全恢复生活能力。良：髋关节活动度达正常80%以上，轻微疼痛，不影响正常生活及工作。中：髋关节活动受限，中度疼痛，影响工作生活。差：髋关节活动严重受限，重度疼痛，内固定失败。本组优：30例，良：7例，中：1例，优良率97.37%。

3 讨论

3.1 发病率及病死率 股骨粗隆间骨折是老年人的常见病之一，老年人粗隆间骨折的发病率很高。美国为0.034%，瑞典为0.035%，在中国正逐步进入老龄化的今天，发病率不会低于以上数字［3］。该病的病死率较高，10%～20%的患者在骨折1年内死亡［4］，主要死因为卧床后的并发症。术前有心血管疾病和高龄患者的病死率比其他人高一倍［5］。目前国内外的观点已经摒弃牵引治疗的方法，尽量行内固定手术治疗，以期降低病死率。

3.2 DHS的适应证 DHS适合于大多数的粗隆间骨折，即EvansI～IV型，是目前最具有代表性的治疗股骨粗隆间骨折的钉板系统。DHS经过股骨颈的拉力螺钉固定与骨折近端，另一端为板状固定骨折远端，具有静力加压与动力加压双重功能，能保持良好的颈干角，允许早期部分或完全负重。DHS治疗稳定股骨性粗隆间骨折具有很好的效果，但不是适合所有股骨粗隆间骨折。对骨折累及大粗隆、严重粉碎性粗隆下骨折，骨折线位于DHS进针处时则不适用。此外，对于逆粗隆间骨折，由于骨折近端有向外移位的倾向，而DHS系统是通过近端骨折向外下移位加压获得稳定的，如采用DHS固定则极易导致骨折失败，故不适用。

3.3 手术技巧

3.3.1 复位：术前、术中要保持骨折处于良好的复位，以利于手术操作。

3.3.2 打入导针：在C臂机的监视下将导针转入股骨颈，注意前倾角并把握进针方向。在X线正位片上位于股骨颈中心偏下，侧位片上位于股骨颈中心。打入导针后扩孔。

3.3.3 安装髋螺钉：如果骨质疏松明显，则不宜攻丝，直接拧入螺钉。DHS髋螺钉的理想深度是达到关节面下10mm。过浅则固定不可靠，过深则容易穿透股骨头进入髋关节；偏于上下将导致固定强度减弱，容易导致髋内翻，偏于前后将使骨折的压缩移位与髋螺钉滑动轴不一致，可破坏关节软骨，导致关节疼痛，影响功能。

3.3.4 DHS配合中空螺钉应用：DHS固定后，对骨折全段产生挤压作用。负重后，肢体的载荷主要通过股骨距的传导，在骨折线外上段再次产生张应力，股骨颈干角出现变小倾向。DHS加1枚螺钉固定尚不能完全控制股骨颈的旋转，加2枚螺钉固定可明显增加骨折的稳定性，负重后骨折不容易移位，利于骨折的愈合和早期活动，减少了关节功能障碍的并发症。

3.4 小粗隆的复位固定 据生物力学测试结果，小粗隆缺损后，其对侧的张应力增加60%，小粗隆广泛缺损后，其对侧的张应力将增加370%［6］。临床上，粗隆部骨折多伴有小粗隆骨折。我们采用屈髋屈膝外旋将小粗隆复位后用1或2枚螺钉固定。

3.5 DHS术后切割分析 孙正友［7］报告DHS在股骨头内偏向前方容易发生切割，而Davis报告钉偏向后方容易切割。

3.6 术后功能锻炼 术前的骨质疏松和术后继发的骨质疏松都会影响固定的牢固。对于有骨质疏松，手术复位欠佳者应绝对卧床休息8周，进行床上功能锻炼。根据骨折愈合的情况决定下地行走的时间、程度和功能锻炼。

3.7 DHS的拆除 由于DHS拆除后有再次骨折的危险，而且拆除本身也是一种创伤，故一般不主张拆除，尤其是老年人。如需拆除，可采取骨孔内植骨、术后保护患肢3～6月等预防措施。我们由于采取了正确的措施，无出现再骨折的发生。

股骨粗隆间骨折的治疗方法很多，如果能掌握好适应证、术中仔细操作、术后适当的患肢制动和功能锻炼，注意并发症的发生，DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折是一种很好的内固定方法。

［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第3 版.北京：人民军医出，2008：709-710.

［2］莫子丹，陈鸿辉，梁伟国，等.滑动加压鹅颈钉治疗股骨粗隆间骨折［J］.中国矫形外科杂志，1999，5（6）：331-332.

［3］雍宜民.实用骨科临床［M］.北京：科学技术文献出版社，1999：188-189.

［4］ Canale ST.Campbbell’s Orthopaedics［M］.9th ed.Harcourt：Mosby，1998：2 182-2 199.

［5］张庆明，沈惠良，雍宜民，等.经皮钛合金空心钉治疗高龄老年人粗隆间骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17（5）：332-334.

［6］蔡迎锋，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16（3）：178-179.

［7］孙正友，陈智能，闻永根，等.DHS治疗股骨粗隆间骨折术后切割发生原因分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（1）：52-53.

（收稿 2010-02-10）