对称性连体婴儿的护理

朱洪阵

对称性连体婴儿的护理

朱洪阵

连体婴儿是是由单独的一个受精卵分裂而成。连体婴儿的种类千差万别,连体婴儿连接的方式以胸腹部最为多见,约占70%,臀部相连约占18%,坐骨连体占 6%,头颅连体占 2%,其他各种连体约占4%。出现连体婴儿的原因主要是染色体突变。与正常的单卵双胞胎妊娠过程不同的是,受精卵在最初两周内没能完全分离,局部分离的受精卵继续成熟,结果便形成一个连体的胎儿。这一般发生在怀孕的最初两周左右,两个胎儿具有相同的染色体核型、同一性别,血型、毛发颜色、指纹等均相同。大多数连体胎儿在胚胎期就死亡了,能分娩下来的约为20万分之一[1-3]。现将我院2009年3月成功分离 1例对称性连体婴儿的护理要点总结如下。

1 病例介绍

2009年2月19日,我院收治外院转运弃婴对称性连体婴儿,两婴儿体重2.9 kg,性别男,转入时出生约8 d,CT检查提示：A婴儿肝稍大,紧贴B婴儿肝脏,增强可见肝实质密度均匀,强化均一,未见异常,强化未见占位病变,此时B婴儿肝脏周围似可见少许血量显示。胆囊不大,囊型均匀强化均一,脾脏形态、大小正常,脾实质密度均匀,强化均匀,胰腺形态、大小、密度及各叶比例未见异常,腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结,腹膜腔未见积液。B婴儿体表与A婴儿相连,上下范围51.3 mm(上端胸骨下端水平;下端约B婴儿肾门水平)上下两端可见腹壁软组织相连。B婴儿肝脏体积稍大形态未见异常,肝脏实质密度均匀,位于肝静脉前方,门静脉及肝静脉分支越过腹部相连,肝组织进入A婴儿肝内,并可见A婴儿肝静脉显影及部分肝实质轻度强化,B婴儿肝内未见明显占位性病变,胆囊及胰腺显示欠佳,腹腔内未见正常脾脏显示,腹腔及腹膜后可见肿大淋巴结,腹膜腔未见积液,双肺内可见少许斑片影。两婴儿肝脏相连,均有独立肝门结构(第一,第二肝门),A婴儿第一肝门发育良好,血流正常,B婴儿第一肝门发育欠佳,血流量较少。两婴儿第二肝门血管走行正常,内脏清晰,血流通畅。A婴儿血流方向正常,B婴儿血流部分分流向A婴儿。两婴儿肝静脉分流间有小血管相通。经积极术前准备,在营养和肝功能改善后术前患儿体重3.3 kg,于3月10日在多科协作下经过近3.5 h的手术,成功分离连体婴,术后立即送入PICU监护,入室后立即予监护仪监护并连接呼吸机辅助通气,加强气道护理,并于4 d～6 d后患儿生命体征稳定后协助医生逐步降低呼吸机参数,彻底清除口鼻腔及气道分泌物后拔出气管插管并按医嘱予头罩吸氧(A婴儿4 d撤机,B婴儿6 d撤机),经过13 d的治疗及精心护理两婴儿痊愈,然后送福利院,现两婴儿生长发育良好。

2 术前护理

2.1 胃肠道准备 术前禁食4 h～6 h,留置胃管接袋行胃肠减压,减轻其压力和膨胀程度,以防止术中反流窒息。

2.2 术前完善各种检查 做好血、尿、B型超声、彩色超声、CT、MR等相关检查,交叉配血,以便术中、术后用血。

2.3 皮肤准备 常规备皮,清除手术区的毛发和污秽,用肥皂水和清水清洁皮肤后,再用0.1%苯扎溴铵消毒皮肤。术前多日按摩连体婴的胸腹部皮肤,增加皮肤的弹性及张力。

2.4 建立静脉通路 对称性连体婴儿分离手术创面大,易发生失血失液性休克,术前禁食,体液丢失多,容易造成体液不足,A婴儿留置左股静脉中心静脉套管,B婴儿留置右颈静脉中心静脉套管,术前先做血气分析补液,调节水、电解质酸碱平衡。

2.5 术前用药 按医嘱应用东莨菪碱抑制腺体分泌。

2.6 生命体征及体重测量 持续心电、血氧饱和度监测。密切观察生命体征的变化,A婴儿行右桡动脉穿刺测压,B婴儿行左股动脉穿刺测压并称好体重,以利于术中精确计算用药剂量。

3 术后护理

3.1 观察病情 护士一对一24 h床边护理,密切观察两婴的面色及四肢循环,密切观察患儿中心静脉留置套管及动脉穿刺留置针是否影响肢端血液循环,是否出现肢体肿胀及肢端青紫。Eita4呼吸机辅助通气并用监护仪持续监测心率、血氧饱和度、呼吸、有创动脉测压、中心静脉压(CVP)[4]。婴幼儿体温调节机制发育不成熟,手术时间长且术后管道比较多,术后放于辐射台便于护理及操作,加保鲜膜保温保湿。用辐射台肤温探头置于患儿头部,辐射台更好的自动调节温度。患儿术后3 d均有发热(外科手术热),热峰38.5℃。患儿发热时要慢慢降低温度,不能过度降低周围环境温度。发热时要注意四肢末端是否温暖,防止肢端循环障碍。患儿抵抗力差安排在隔离病房,保持病室内空气流通。术后保持伤口外敷敷料干洁并定期更换,密切观察伤口有无活动性出血、渗血、渗液,敷料每天按时按需更换,观察包扎松紧度是否合适,包扎过紧可影响病人呼吸,应及时予以调整[5]。

3.2 营养与输液 重视术后营养与液体的供给,并按需做血气分析,以维持机体的需要和水、电解质的平衡。准确记录24 h出入液量。准确计算出每小时的输入量,用助推式输注泵一点点的注入。出量主要是尿量及不显性失水。术前给予留置尿管接尿袋,尿量每小时记录1次,根据出量调节液量,注意调节输液速度,以防止发生肺水肿及心力衰竭。患儿较小,生理需要量比较少,应此严格控制出入量至关重要,故用10%葡萄糖溶液持续以2 mL/h的速度动脉冲洗,一方面可以保持动脉通畅,另一方面可以防止低血糖的发生。这里特别指出是从动脉进液体,特别提醒其他药物禁止动脉进入。同时随时根据尿量及CVP调节液体。

3.3 胃肠减压 临床上观察有无腹胀、呕吐等情况及引流的色、质、量,有利于疾病的治疗。留置胃管接胃肠减压或1 h～2 h回抽1次减轻腹胀,有利于伤口愈合,B婴儿术后第3天已自行排便,故于日班微量泵注奶。A婴儿于术后第3天予开塞露注肛后排便2次,于晚班微量泵注奶。

3.4 气道护理 病情允许时加强体位引流及肺部理疗,吸痰次数视分泌物的多少而定,原则上保持呼吸道通畅,吸痰前先给患儿高浓度氧气3 min,然后将吸痰管放入无菌生理盐水中,以测试负压是否合适,并润湿吸痰管(小儿负压33 kPa～40 kPa为宜),进管时阻断负压,轻轻插入,遇阻力时缓慢退出,旋转式吸痰,每次吸痰时间不超过15 s。连体婴儿分离术后,手术切口比较大,故吸痰时尽量防止患儿躁动不安,以防止患儿腹内压过高导致伤口破裂出血,另一方面腹内压过高影响肺的呼吸功能。必要时予镇静药。气道冲洗时采用滴入盐水的方法,每次2滴或3滴。

[1]黄冬云,张雪芬,吴翠林,等.非对称性连体婴的护理报告[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(15)：1880-1881.

[2]翟岩,方敏,刘春辉.剑脐联体双胎婴儿的护理探讨[J].中国实用护理杂志,2004,20(2)：49-50.

[3]吴邕莲.连体婴儿咋回事[J].健康必读,2004,4：26.

[4]朱学敏,李晓琴.3对连体婴儿分离术后的早期护理[J].护理学报,2008,15(10)：52-53.

[5]唐志清,卢少贞.人工气道患者的气道护理方法探讨[J].基础医学论坛,2008,12(15)：415-416.

Nursing care of symmetric siamesed twins

Zhu Hongzhen(Children's Hospital of Guangzhou City Guangdong Province,Guangdong 510120 China)

R473.72

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.048

1009-6493(2010)2A-0370-02

朱洪阵(1985—),男,护士,本科,从事危重患儿监护及急诊急救工作,工作单位：510120,广东省广州市儿童医院。

2009-03-24)

(本文编辑 孙玉梅)