血管内导管相关性血流感染预防的新进展

赵会杰,王力红,张京利,马文晖,赵 霞

血管内导管相关性血流感染预防的新进展

赵会杰,王力红,张京利,马文晖,赵 霞

综述了导管相关性血流感染的流行病学、危险因素、感染途径及预防策略。

导管;血流感染;途径;预防策略

随着医疗技术的不断发展,置管技术已经是临床医疗工作中不可缺少的,现已发展成一种方便、安全有效的置管技术,但随之伴发的导管相关性血流感染(CRBSI)的发生率也越来越多,如今已成为最常见的院内获得性感染之一,在医院感染中占第3位,占所有感染的19%[1]。导管相关性血流感染指留置血管内装置的病人出现菌血症,经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性,同时伴有感染的临床表现,除导管无其他明确的血行感染源。CRBSI可延长病人的住院时间,增加了病死率,加重了医疗负担,所以为提高病人的治愈率及降低医疗成本,采取有效的预防措施减少CRBSI的发生是至关重要的。现将预防进展综述如下。

1 CRBSI的流行病学及危险因素

1.1 流行病学 美国ICU以千导管日统计平均发生率为5.3%,每年有80 000例中心静脉导管相关性血流感染发生,每年用于治疗的费用约为2亿多美元,感染的病死率为12%～25%[2,3]。前瞻性研究显示,外周静脉导管留置的感染率最低为1%,经皮颈内静脉或锁骨下静脉留置的导管感染率为3%～5%,中心静脉的感染率最高约为10%[4],甚至CRBSI所致的感染性血栓性静脉炎和感染性心内膜炎已成为临床棘手的严重并发症,是临床危重病人死亡的主要原因之一。

1.2 危险因素 CRBSI发生的危险因素很多,有时可能外源性因素和内源性因素同时存在。①导管类型:导管越粗、越硬、越复杂越容易发生感染。②置管部位:其感染的危险性由高到低依次为锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。③导管留置时间:外周静脉留置时间≥72 h与<72 h比较,前者感染几率高。中心静脉导管(CVC)留置时间越长,感染的危险性越大。④医护人员的操作技能:置管及日常导管护理时无菌技术缺陷或无菌操作的依从性差。⑤病人的基础疾病:伴有严重的基础疾病及免疫力低下的危重病人,感染的发生率高。⑥年龄:高龄病人(>80岁)体质弱、抗感染能力差;年龄较小者(14岁～20岁)血管管腔相对较成人小,而导管粗细未变,导管对血管内膜刺激性较大,发生静脉炎的几率较成人高[5]。

2 CRBSI的感染途径

CRBSI的感染多数是以微生物引起的导管感染。文献报道,革兰阳性菌是最主要的病原体,常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等,而表皮葡萄球菌主要是通过皮肤污染引起,约占CRBSI的30%[5]。皮肤表面的细菌主要是在穿刺时或穿刺之后通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植随后引起局部或全身感染。微生物通过血行播散到导管,在导管上黏附定植,引起CRBSI。微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖引起感染。微生物引起导管感染的途径分腔外途径和腔内途径,在短期内(<1周)留置的导管如周围静脉导管、动脉导管等通过腔外途径感染最为常见;在长期(>1周)留置的导管如经外周静脉穿刺置入中心静脉导管腔内定植是主要途径。

3 CRBSI的预防策略

3.1 医务人员的教育和培训 CRBSI的预防首先是对医护人员进行标准化和规范性的操作培训、严格管理与预防措施体系的建立对降低CRBSI的发生率是非常重要的。有研究显示,开办有关穿刺技术及感染控制培训可以使CRBSI的发生率下降28%[6]。提高操作水平、熟练程度及无菌操作的依从性,应提倡临床建立专业化固定的医护队伍,采用多种教育模式对专业队伍进行导管操作和预防的相关性教育,从而提高整个队伍的水平。严格管理是预防措施体系建立的基础,严格的质量管理应从血管内导管应用制度及标准化操作流程抓起,定期对标准执行进行评估和考核,对存在的问题及时解决,不断指导临床工作。

3.2 导管及穿刺部位的选择与感染 选择发生并发症危险度低的导管非常重要。硅胶类导管光滑,抵抗病原菌的附着能力强,组织相容性好,对血管的刺激小,不易形成血栓。若拟留置导管>5 d应考虑选择留置抗感染导管,如第2代氯己定/磺胺嘧啶银抗感染导管及多西环素/利福平抗感染导管等,抗感染导管的价格虽然比普通导管高,但可以明显推迟导管相关性感染的发生时间[7]。国外文献报道,使用抗感染导管CRBSI感染率为2.0%,而普通导管CRBSI感染率为14.0%[8]。导管的选择还应遵循病人的治疗需要选用最小管腔或最少通路的中心静脉导管[9]。

改善穿刺部位的卫生状况是预防CRBSI的重要策略[10]。穿刺部位的选择应充分考虑置管的安全性和适应性,最大限度地避免置管引起的并发症。深静脉穿刺部位的选择主要考虑穿刺部位的细菌菌落和易感性,所以最好选择锁骨下静脉置管而不选择股静脉置管。多项研究结果显示,股静脉导管的感染率和并发症远高于锁骨下静脉,其感染率为锁骨下静脉10.8%～28.0%,股静脉高达27.6%～47.3%。而且右侧锁骨下静脉细菌定植发生率低于左侧(右侧27%,左侧15%)[11]。故提倡病人置管时选择右锁骨下静脉置管更具有优势。

3.3 导管留置的时间与感染 在选择穿刺部位的同时应兼顾导管留置的时间,若拟定置管时间在5 d～7 d,最好选用颈内静脉,因其操作的并发症发生率最低;置管时间>7 d,应考虑选择锁骨下静脉;需长期留置或用于肠外营养时应考虑选择外周静脉留置中心静脉导管(PICC)。文献报道,普通导管留置≤10 d时感染率为8.3%,11 d～20 d为27.8%,≥21 d为66.7%,临床在使用导管时尽可能缩短留置导管时间,以减少其感染率[12]。

3.4 医护人员的操作技能与感染 医护人员的操作技能及操作的熟练程度直接影响到置管后CRBSI的发生率。操作技能生疏、操作时间过长、置管困难及穿刺部位的盲穿是最主要的相关因素。因此,在进行置管时必须选择经过专业静脉治疗训练的医护人员进行置管和置管后的护理,这是非常重要的和必要的。在操作过程中一定严格进行无菌操作、卫生洗手或使用快速手消毒剂后戴无菌手套、帽子、口罩,穿无菌隔离衣、铺无菌大单,选择2%氯己定作为穿刺点皮肤的消毒剂,且一定要严格消毒,消毒范围直径>5 cm。文献报道,手部消毒、严格的无菌技术、氯己定消毒规范置管操作及敷料的选择与更换是一个整体,始终保持最大的无菌预防屏障,能够使CRBSI的发生率明显降低[11]。其中敷料的选择应选择一次性透明或半透明聚安酯敷料,此敷料便于观察穿刺点的炎性变化,可进行沐浴而不受潮湿,减少了更换频率。透明敷料可以在导管使用期内安全的留在周围静脉导管上,而不会增加血栓性静脉炎的发生。

3.5 CRBSI并发症的预防与处理 CRBSI并发症中最严重的并发症是感染性血栓性静脉炎和感染性心内膜炎。感染性血栓性静脉炎是中心静脉或动脉长期置管的并发症之一。血栓形成与感染密切相关,导管植入后体表创面被血浆组织蛋白包裹,纤维蛋白在导管内面沉积,细菌可附着在上面,并迅速被生物膜包裹以免受机体吞噬,形成血栓,发展为细菌异位生长和感染。病人表现为导管拔除后仍然有全身感染的表现,反复血培养阳性。由于血管内血栓与管腔内感染灶在导管拔除前保持完整状态,在拔管后才表现出明显的临床症状。感染性血栓性静脉炎主要是由金黄色葡萄球菌引起,其主要的治疗包括拔除导管,进行抗生素治疗;低分子肝素钠抗凝治疗;外科切开引流或结扎切除受累静脉的治疗;中药汤剂湿敷治疗等[13]。

感染性心内膜炎发生的主要致病菌是葡萄球菌,葡萄球菌在导管内定植是导致医院感染发生的主要原因,当留置血管内导管的病人出现较长时间的低热,或出现心脏杂音、贫血、脾大、蛋白尿或镜下血尿时,应考虑感染性心内膜炎。其主要的处理措施有去除留置的导管,对于存在组织低灌注及器官功能障碍的病人非常重要;积极地进行血培养及超声心动图检查;同时给予抗生素药物治疗,进行抗生素药物治疗时尤应仔细斟酌、调整,疗程至少在4周以上[14]。文献报道,金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(M RSA)占到60%～91%[15],预防CRBSI并发症的发生除要严格执行CRBSI预防策略外,医护人员还要提高对致病菌的认识,重点是对病人前瞻性的检测,积极治疗感染者和携带者,降低CRBSI并发症的发生,从而降低病死率。

4 小结

CRBSI是常见的医院感染,但CRBSI是一个可预防的疾病,从而避免并发症的发生。最好的预防CRBSI的行为指导:对插管和护理导管者完成教育程序,包括教导和互动两部分;应用最大限度的无菌屏障,预防导管置入中的感染;用氯己定进行皮肤消毒,在插管前让皮肤消毒剂自然风干;不再用于治疗的导管及时拔除,减少在血管内的留置时间。综上所述,预防CRBSI方面医护人员担负着重要的责任,严格遵循CRBSI的行为指导,早期给予干预措施以减少CRBSI的发生率。

[1] 金晓燕,么莉,尚少梅,等.PICC置管后日常护理实施状况的调查与分析[J].中国护理管理,2009,9(2):19.

[2] K luger DM,M aki DG.Therelative risk of intravascular device related bloodstream infections in adults[M].San Francisco CA:A-merican Society for M icrobiology,1999:514.

[3] M ermel LA.Co rrection:Catheter related bloodstream-infections[J].Ann Intern M ed,2000,133:395.

[4] Digiovine B,Chenow eth C,W atts C,etal.The attribu tablemortality and costsof primary nosocomialb loodstream infections in the intensive care unit[J].Am JRespir Crit Care Med,1999,160:976-981.

[5] 张蕾蕾,王欣然,周亚娟.PICC导管感染的相关因素的研究与进展[J].现代护理,2006,12(4):312.

[6] Lynn CH.Keeping cen tral line infection at bay[J].Nursing,2006,36(4):58-75.

[7] 张京莉,王力红,马文晖,等.中心静脉导管相关性血流感染的诊治与预防[J].中华医院感染学杂志,2008,18(7):953.

[8] Rupp M E,Lisco SJ,Lipsett PA,eta l.Effect of a second generation venous catheter im pregnated with chlo rhexidineand silver sulfadiazine on central catheter-related infections:A random ized,controlled trial[J].Ann Intern M ed,2005,143(8):136.

[9] Yeung C,May J,Huges R.Infection rate for single lum en v triple lum en subc lavian catheters[J].Infect Control H osp Epidem ion,1988,9:154-158.

[10] Mermel LA.Prevention of intravascu lar catheter-related in fections[J].Ann In ter M ed,2000,132:391-402.

[11] 安友仲,曹相原,方强,等.血管内导管相关性感染的预防与治疗指南[J].中国实用外科杂志,2008,6(28):416-418.

[12] 范书山,吕昭举,赵守国,等.全胃肠外营养中心静脉导管感染危险因素 Logistic回归分析[J].中华医院感染学杂志,2006,16(1):29-32.

[13] 熊群芝.中药湿敷治疗血栓性感染性静脉炎效果观察[J].护理学杂志,2008,23(3):76.

[14] 方强,王春友,田福洲,等.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见——血管内导管相关性感染[J].中国实用外科杂志,2006,26(7):540.

[15] 徐雅萍,周光,钟延法,等.导管相关性血行感染的病原菌分析[J].中华医院感染学杂志,2006,16(9):1016.

New progress on prevention of intravascular catheter-re lated b loodstream infection

Zhao Huijie,Wang Lihong,Zhang Jingli,etal
(Xuanwu Hospital of Capital Medical U niversity,Beijing 100053 China)

Itm ain ly summarized the epidem iology,risk factors,routes and prevention strategiesof catheter-related bloodstream infection.

catheter;bloodstream infection;route;prevention strategy

R 472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.003

1009-6493(2010)2A-0288-02

赵会杰(1976—),女,护师,本科,从事医院感染护理研究,工作单位:100053,首都医科大学宣武医院;王力红、张京利、马文晖、赵霞工作单位:100053,首都医科大学宣武医院。

2009-07-21;

2010-01-16)

(本文编辑 孙玉梅)