运动平板负荷核素心肌灌注显像中的护理配合

魏 琦,陈建玉,潘红霞,徐 迅,李殿富,程 旭,冯建林

运动平板负荷核素心肌灌注显像中的护理配合

魏 琦,陈建玉,潘红霞,徐 迅,李殿富,程 旭,冯建林

介绍运动平板负荷核素心肌灌注显像检查前、中、后的护理配合方法及各护理环节的注意事项。

运动平板负荷;核素心肌灌注;显像;护理配合

多年来,冠心病(coronary arterial disease,CAD)已是危害人类健康的最主要疾病之一,对CAD进行准确的诊断和危险度分层以及为病人制订合理、科学的诊疗方案具有重要的社会意义和临床价值。目前,在冠心病的诊断处理中主要的影像学方法包括冠状动脉造影(coronary arterial angiography,CAG)、多排螺旋CT(multi-slices computed tomography,MSCT)、核素心肌灌注显像(myocardial perfusion imaging,MPI)等。其中MPI由于其功能代谢显像特点,可从细胞水平观察有无心肌缺血并能准确测定心肌缺血的面积和程度。多项研究证实,MPI在CAD诊断、危险度分层和预后判断、处理方案的制订、疗效判断等方面均具有重要的临床价值[1]。在美国,2005年即完成约1 600万例次 MPI显像,充分显示出M PI在CAD诊断处理中的重要地位[2]。MPI的检查中通常需要完成负荷MPI和静息MPI,临床上需对比负荷及静息M PI的图像方可准确判断心肌缺血的范围和程度。因此,高质量的负荷显像是M PI成功应用的关键,当前临床上常用的负荷方式包括运动负荷(包括平板和踏车等)和药物负荷(包括双嘧达莫、腺苷和多巴酚丁胺等),其中运动负荷作为临床应用最长、最多的一种负荷方法,在美国心脏病学会/美国心脏协会/美国核心脏病学会(ACC/AHA/ASNC)的M PI相关指南[3]中均建议对于能够进行运动负荷的病人应首选运动负荷,而在美国,80%的运动负荷MPI采用运动平板负荷方式。因此,优化运动平板负荷中的护理环节、探讨其方式方法等可有效地降低病人的临床风险、提高诊断的准确性,具有重要的临床意义。

1 检查前准备

1.1 检查前护理评估 协助检查室医师合理选择运动平板负荷适应证[4],适应证主要包括：有症状的病人诊断CAD;有高危因素的无症状病人诊断CAD;对可疑或确诊的CAD病人进行危险分层;冠状动脉造影所发现的临界病变(血管直径狭窄在25%～50%之间)的功能意义判断;血运重建术后的病人(再狭窄或桥血管再闭塞的诊断);非心脏大手术之前评估病人的冠心病可能性及其危险度;心功能不全病人的病因诊断;有严重心律失常或心源性猝死病人的病因诊断;冠心病的疗效评价;存活心肌判断和心肌病的病因诊断等。协助检查室医师准确把握禁忌证,心脏功能严重受损、心力衰竭、近期心肌梗死(48 h内)、不稳 定性心绞痛、严重高血压(收缩压>24 kPa)、低血压(收缩压<12 kPa)、严重心律失常以及存在下肢运动障碍的病人为运动平板负荷试验的禁忌证。此外,检查前应详细了解病人病史,如有无心肌梗死病史,有无消化道手术史等,测定血压、心率、呼吸等基本生命体征,评估病人的精神状态确保在检查过程中能充分配合,对于儿童或精神状态不稳定者可予以镇静等。

1.2 检查前操作准备 检查负荷室内各种抢救药品、抢救设备是否齐备,确保能正常使用,负荷室内温度适宜。由于平板负荷过程中病人在平板仪上运动至目标心率时注射显像剂,在注射显像剂前后病人均保持运动状态,故在检查前应先建立好静脉通路以便负荷时注射显像剂。

1.3 心理护理 向受检者解释运动平板负荷MPI的目的和意义,使其充分意识到该检查的必要性,确保病人积极配合。交代检查的大致过程：先建立静脉通路,然后在平板仪上进行运动负荷,在负荷高峰时从已建立的静脉通路中注射显像剂,注射完显像剂后继续运动1 min,然后间隔1 h～2 h在单光子发射计算机断层扫描(SPECT)仪上进行断层图像采集。交代检查过程中需注意的事项：嘱病人在平板运动试验时将全身重量放置在双腿,不应将身体重量放置在手臂,以免影响运动试验效果;身体保持直立并尽量减少身体晃动的幅度,从而减少对心电图和血压等结果的影响;特别需交代的是在整个运动过程中应告知医务人员任何不适感觉,如胸闷、胸痛等以便根据情况随时中止运动;如体力明显不支、不能继续运动也应提前告知。告知病人关于放射性核素显像剂的基本情况：在注射显像剂时病人口中可能会出现苦味为正常现象,放射性核素显像的辐射剂量较低,远低于常规X线胸片的辐射剂量,消除病人对放射性核素的恐惧感[5]。通过图片、录像等多媒体资料给病人示例,也可让一些过于紧张的病人观看整个运动平板负荷的过程以便消除紧张感,对于年老体弱者的可让家属陪同检查。

1.4 检查前注意事项 检查前48 h尽可能停服β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂(如美托洛尔、异山梨酯、硫氮卓酮等)。检查前一餐清淡饮食,吃平时的1/3量。带全脂牛奶200 mL或油煎鸡蛋两个为负荷检查后食用,从而促进肝胆对显像剂的排泄,减少肝胆处放射性摄取对心室下壁心肌的影响,提高靶/本比值,改善图像质量[6]。

通过以上检查前评估、教育与护理,使病人在生理和心理上都做好充分的准备,配合检查的顺利进行,为保证检查结果的准确性奠定基础。

2 检查中的护理配合

2.1 一般注意事项 观察受检者的运动姿态并给予协助,保证受检者采取正确的姿态进行运动平板负荷,减少上半身的晃动。尽量注意观察病人的症状和各项生命体征,适时询问病人有无不适反应,如有不适反应,根据不适反应的性质给予相应处理。定时观察静脉留置通路情况保证其通畅。

2.2 运动平板负荷过程中的护理配合 运动平板负荷通常采用Bruce方案,对于年龄较大或体力较差的也可采用改良Bruce方案。运动中密切注意受检者的心率、血压、心电图等变化。运动试验步骤：运动前完善心电、血压监护,记录心电图、血压,建立静脉通路;运动负荷自25 W 开始,每3 min增加1级即,并记录心电图和血压;达到预计心率(最大心率的85%)时记录心电图同时静脉注射显像剂,并继续运动1 min;停止运动后记录心电图和血压,记录运动过程中出现的各种症状和体征,比较运动前后心电图变化,判断运动试验结果。终止运动的指标：达到预计心率;心电图ST段明显压低(≥1 mV);发生心绞痛;血压明显升高(收缩压≥28 kPa)或降低幅度≥1.3 kPa;出现严重的心律失常;病人劳累无法坚持。运动负荷中注射的显像剂通常为99Tcm-MIBI,剂量 370 MBq～ 740 MBq(10 mCi～ 20 mCi),注射显像剂时应保证显像剂完全通过预留静脉通路注入病人体内,避免发生渗漏现象,如发生显像剂明显渗漏,一方面会使靶器官摄取的显像剂量减少,造成图像采集计数偏低,降低图像质量;另一方面,渗漏到皮下的显像剂会从淋巴管等途径摄取,在图像上出现明显非靶器官的显像剂摄取,影响到图像的判断。嘱病人在运动试验结束后15 min～20 min进食全脂牛奶200 mL或油煎鸡蛋2个,通过脂餐摄入可加快肝脏、胆囊对显像剂的排泄,提高靶/本比值。如病人有胆囊炎等不宜进食脂餐的情况,则应延长运动负荷与SPECT图像采集之间的时间间隔。

2.3 心肌显像 通常在运动负荷后1 h进行SPECT图像采集,如病人不能进食脂餐或有相关手术史(胃部、小肠或胆囊等处手术史)者则可延长至负荷后3 h～4 h再进行图像采集并同时适当提高采集计数。病人通常取仰卧位,双臂向头方向举起并固定。选低能高分辨率准直器,能峰140 keV,窗宽20%,矩阵64×64,图像采集范围一般从右前斜 45°到左后斜 45°,共180°。首选自动贴近体表的非规则旋转轨迹采集,每6°一步的步进形式投影采集1次,共采集30帧,每个投影采集计数>100 000。如使用透射衰减校正时,则系统自动打开γ(或X)线透射放射源进行透射图像采集。

一般通过滤波反投影法或迭代法进行断层图像重建[7],重建前可根据需要对原始采集图像进行位移和时间校正。投影滤波函数一般选用Butterworth滤波法,截止频率和陡度因子的选择根据SPECT系统的不同略有差别,99Tcm-MIBI图像的截止频率和陡度因子推荐选用0.55和5,重建滤波可选用 Ramp方法,重建后获得心脏短轴、垂直长轴和水平长轴的断层图像。

使用99Tcm-MIBI进行心肌显像时也可采用门控电路心肌断层显像,其采集参数与标准SPECT法基本相同。首先通过获取心电图R波作为采集触发信号,每个心动周期(R-R间期)采集8帧～16帧图像再行叠加。根据平均心率设置心率窗,窗宽一般选20%～30%,如心律不齐可适当增加窗宽。门控分析可利用 QGS、QPS等专用软件进行,获得舒张末(ED)、收缩末(ES)的图像,同时获得室壁运动、室壁增厚率等信息以及左室射血分数(LVEF)、舒张末容积(EDV)、收缩末容积(ESV)等参数。

3 检查后的护理配合

3.1 病人的护理配合 交代病人不要随意走动,在专用的病人休息等候区等待检查,如有不适则告知医务人员以便及时处理。嘱病人多饮水,增加排尿次数,以减少放射性核素对膀胱等部位的不必要照射,排泄物应排入专用的便池,注意不要将尿液溅到手上或衣服上,避免污染。

3.2 病人家属的护理 病人被注入核素显像剂后其本人即成为放射源,对陪护家属及周围人员可产生辐射,但辐射剂量极小且均为短半衰期核素,不必使用个人辐射防护设备,通过告知可消除病人家属紧张畏惧心理。应注意的事项：由于身处放射检查室,还是尽量不要有孕妇及婴幼儿陪伴。

总之,在整个运动负荷核素心肌显像的过程中,通过采取细致、科学的护理,可以有效消除病人的紧张情绪、提高病人的依从性,有助于顺利完成显像过程、降低负荷的风险、获得高质量的图像,从而保证显像的准确性,具有重要的临床价值。

[1]李殿富,黄峻.核素心肌显像的临床应用现状[J].国际心血管病杂志,2006,33(5)：328-330.

[2]Seo Y,Mari C,Hasegawa BH.T echnological development and advances in single-photon emission computed tomography/computed tomography[J].Semin Nucl Med,2008,38(3)：177-198.

[3]Hendel RC,Budoff MJ,Cardella JF,et al.ACC/AHA/ACR/ASE/ASNC/HRS/NASCI/RSNA/SAIP/SCAI/SCCT/SCM R/SIR 2008 key data elements and definitions for cardiac imaging a report of the American College of Cardiology/American Heart A ssociation Task Force on clinical data standards(writing committee to develop clinical data standards for cardiac imaging)[J].J Am Coll Cardiol,2009,53(1)：91-124.

[4]匡安仁,李林.核医学[M].北京：高等教育出版社,2008：61-65.

[5]Gonzalez L,Cordeiro CA,Vano E,et al.Patient surface radiation doses at two PET imaging facilities[J].Health Phys,2003,84(4)：451-456.

[6]程旭.心肌灌注显像常见伪影分析[J].国外医学：放射医学核医学分册,2004,28(3)：117-120.

[7]谭天秩.临床核医学[M].第 2版.北京：人民卫生出版社,2004：376-379.

Nursing cooperation in patients accepting flat plate exercise load radionuclide myocardial perfusion imaging

Wei Qi,Chen Jianyu,Pan Hongxia,et al
(First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 210029 China)

It introduced nursing cooperation methods before,during and after patients accepting flat plate exercise load radionuclide myocardial perfusion imaging and announcements in each nursing ring-joint.

flat plate exercise load;radionuclide myocardial perfusion;imaging;nursing cooperation

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.004

1009-6493(2010)2A-0290-02

魏琦(1977—),女,江苏省南京人,护师,大专,从事核医学临床护理研究,工作单位：210029,南京医科大学第一附属医院;陈建玉、潘红霞、徐迅、李殿富、程旭、冯建林工作单位：210029,南京医科大学第一附属医院。

2009-08-24;

2010-01-18)

(本文编辑 孙玉梅)