加速康复外科理念在白内障超声乳化围术期护理中的应用1)

卢玉文,闫 峰,丁 颖,薛春燕,胡 容

加速康复外科理念在白内障超声乳化围术期护理中的应用1)

卢玉文,闫 峰,丁 颖,薛春燕,胡 容

1)为南京军区医药卫生科研基金资助课题,编号:07M086。

近年来,以减少围术期应激反应为原则的加速康复外科(fast track surgery,FTS)应运而生,并涉及各个区域的手术,效果甚佳,明显地加快了病人身心的康复,缩短了手术后住院时间[1]。超声乳化技术是治疗白内障目前国际公认的最先进、最有效的治疗方法,是积极采用微创技术,是加速康复外科理念在眼科手术中的渗透。因此,近两年来在白内障超声乳化围术期护理中应用加速康复外科理念,无并发症发生,住院时间缩短到3 d～4 d,取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年5月—2009年5月我院收治的白内障病人 232例(292眼),男 105例(132眼),女 127例(160眼),年龄24岁～92岁,平均65.2岁。其中老年性白内障213例(273眼),外伤性白内障13例(13眼),并发性白内障 6例(6眼)。

1.2 手术方法 0.4%倍诺喜行表面麻醉,角膜缘切口,前房注入黏弹剂,连续环行撕囊,水分离核及皮质,超声乳化硬核及吸出残留皮质,植入后房型人工晶体,置换出多余黏弹剂,水密切口,形成前房。术毕结膜下注射庆大霉素1×104U、地塞米松2 mg。

2 结果

所有病人的手术均在15 min内完成,无一例因为过度紧张需要追加麻醉或中断手术,术后住院 2 d～3 d。术后2 d观察,196眼(67.1%)裸眼视力0.8以上,92眼(31.5%)裸眼视力为0.5～0.8,4眼(1.4%)裸眼视力为0.3～0.5,为眼外伤合并视网膜挫伤或伴有糖尿病性视网膜病变的病人。无一例发生眼内炎、眼内出血、后囊破裂、人工晶体脱位、角膜内皮失代偿等严重并发症,大多数病人未感疼痛,仅有4例病人自诉术眼疼痛,但能忍受,病人满意度100%。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 重视心理护理 白内障病人大多为老年人,随着年龄的增长,生理、心理都发生了变化,无论应激性、代偿等能力都较差,不同程度存在精神紧张、恐惧和不安的心理。由于长期的视力障碍,多数还伴有听力、语言及表达障碍,造成与他人交流困难。运用加速康复外科理念,调整术前应激心理,改善病人的心理状态和应对能力,可促进病人术后康复,预防并发症[2,3]。对病人的宣教,与传统观念不同的是,除了常规进行必要的心理辅导、与病人及其家属进行积极而有效的沟通之外,特别强调应激心理调整,术前1 d重点对病人进行眼球固视训练,避免术中眼球不自主活动,以取得充分的配合。根据病人的知识层次、性格特点,对文化层次低、疾病理解力不够、伴有其他合并疾病的病人指派高年资、经过专科知识培训的护士进行心理疏导。为预防病人焦虑,术前给予苯巴比妥0.1 g肌肉注射,80岁以上病人给予苯巴比妥0.05 g肌肉注射。围术期心理护理对临床治疗可起到辅助和促进作用,有利于病人的恢复,减轻心理应激反应,使病人平稳度过围术期,减少手术并发症的发生。FTS病人无一例因过度紧张而追加麻醉或中断手术。

3.1.2 营养饮食 加速康复外科理念认为手术是一种创伤,会导致身体消耗增加,重视营养饮食是加速康复外科理念的又一种体现,FTS病人术前术后加强营养的摄入,有利于组织修复和伤口愈合;多食高蛋白、水果、蔬菜及含维生素C丰富的食物,可以减少后发性白内障的发生;合理膳食可以保持大便通畅,帮助维持人工晶体位置、稳定眼压。改变了传统观念认为的白内障超声乳化手术是局部小手术,不需要做全身准备,忽视营养饮食对白内障的影响。FTS病人在术后1周的复诊中,角膜切口均闭合良好,人工晶体位置及眼压均正常。无一例因切口愈合不良而造成浅前房、感染等并发症,术后满1年复诊的病人中无一例发生后发性白内障。

3.1.3 术前准备 传统观念中白内障超声乳化手术,术前1 d剪睫毛及泪道、结膜囊冲洗,术前3 d使用抗生素眼液点眼每日3次,术前30 min复方托品卡胺散瞳,术前准备时间长,围术期的应激反应重,出现紧张状况多。FTS病人改为术前不剪睫毛及泪道、结膜囊冲洗;缩短术前准备时间,术前1 d滴6次～8次,手术当日术前滴2次或3次抗生素眼液,预防感染;巡回护士术前30 min给病人散瞳,用复方托品卡胺与0.5%去氧肾上腺素交替点眼3次或4次,血管收缩剂加入麻药中可减慢麻药的吸收,局限麻药的范围并延长其时效,便于术中操作,缩短手术时间,减少对角膜内皮的损伤。FTS病人,术前准备时间缩短了2 d以上,术中安静,情绪稳定无不适反应,配合良好,所有手术均在15 min内完成,无一例感染病例,围术期的应激反少应。

3.2 术中护理

3.2.1 心理护理 白内障超声乳化手术一般使用0.4%倍诺喜滴眼液表面麻醉,手术是在病人清醒状态下完成,病人担心术中疼痛及手术效果而产生恐惧心理。传统观念中只重视术前的心理疏导,如解释、配合方法等,而忽略术中的沟通,常有术中紧张;眼球不自主转动,术中不能固视;躁动,而影响手术者操作。FTS病人表面麻醉前,巡回护士检查并重复眼球固视训练要领,手术者确认结膜、角膜、巩膜获得充分麻醉方可手术。在手术中术者或巡回护士更注重与病人交流,鼓励病人用深呼吸,数数字等方法缓解紧张情绪,以取得合作,使手术顺利完成。FTS病人均能在表麻下较好地配合完成手术。

3.2.2 术中给氧 白内障手术病人需平卧,头面部被双层无菌单覆盖,增加了病人的呼吸不适感。经常出现焦虑、烦躁和情绪不稳定的情况,术中给氧以往只用于老年及合并全身疾病如糖尿病、高血压等白内障病人,病人常因烦躁不配合,手术时间延长,情绪不稳定,增加手术难度,同时发生眼压增高、眼球乱转、眼内出血、晶体后囊膜破裂,甚至不能植入人工晶体等[4]。FTS病人术中均给予面罩吸氧2 L/min～3 L/min,同时给予脉搏氧饱和度监测,及时调节氧流量,术中病人脉搏氧饱和度均>95%,由于给氧改善了眼部血液循环,减少了因缺氧憋气所致的眼压升高。机体增加供氧,减少因缺氧而引起的呼吸困难、心率加快和血压升高等。病人安静,情绪稳定,明显缓解了由于无菌单覆盖头面部产生的憋闷、紧张心理。

3.2.3 注意灌注液高度和温度 传统观念中超声乳化手术灌注液的高度设在术眼平面以上65 cm,灌注液温度维持在室温水平,前房稳定性效果不理想境界。近年来,有研究认为,前房稳定性取决于灌注瓶高度、切口大小和密闭程度、术者操作熟练程度,其中灌注液高度是主要因素。灌注液温度控制在10℃左右,认为低温灌注液能明显降低术后短期内血-房水屏障(bloodaqueous barrier,BAB)的紊乱,从降低手术中热损伤的角度应用低温灌注液,发现比室温灌注液能减轻术后角膜水肿程度[5]。FTS病人术中使用的灌注液,术前冰箱冷藏(4℃)备用,为保证眼内灌注液低温状态,术中进行动态监测,若超过10℃则及时更换冷藏灌注液。巡回护士密切观察灌注液的流速,并注意管道是否堵塞扭曲,同时严防灌注液排空,眼压突然下降,前房塌陷,会造成后囊破裂、角膜内皮损伤及手术切口热灼伤,并损坏超声手柄无一例发生后囊破裂,角膜内皮损伤轻,100%植入了人工晶体,手术顺利完成。

3.2.4 关注手术进展 巡回护士密切关注手术进展,在术者吸出晶体核注入黏弹剂时,及时打开人工晶体。人工晶体不宜打开过早,由于静电效应,容易吸附空气粉尘,造成术后感染。并注意核对人工晶体度数及型号,保证术后的屈光效果。FTS病人术后验光结果表明,所有病人屈光状态,均在我们术前评估的范围内。

3.3 术后护理

3.3.1 术后体位 术后取平卧位,保持面部朝上,与传统观念相比,FTS病人还强调身体其他部位以舒适为宜,不作严格限制,告知病人不影响正常进食,4 h～5 h后可取自由体位,可直立行走。但要避免一切可能引起眼球受压的因素,如咳嗽、用力解大便,弯腰系鞋带等。本组无一例因体位需要而引起身体不适,未发生人工晶体脱位现象。

3.3.2 术眼护理 传统观念中,术后常规全身及局部联合用药,全身用药费用高,住院时间长,治疗效果一般。FTS病人强调以局部滴眼药水预防感染为主,点眼药频次由每日3次或4次增加到6次～8次,使用不含激素抗生素滴眼液,冬季使用时先用手心加温,避免过冷刺激,引起不适;尽量不使用球结膜下注射的方法预防术后感染,这样可以减少病人的心理负担,避免疼痛刺激;一切操作以减少眼局部应激反应为宜。FTS病人术眼手术后炎症反应轻,住院时间缩短1 d～2 d,所有病人无眼内炎发生。

3.3.3 出院指导 FTS病人由于住院时间短,手术后视力恢复好,反应轻,容易忽略并发症的预防,出院前指导病人注意眼部卫生,眼部勿进脏水,教会病人正确点眼药水的方法,点眼药前洗净双手,预防感染;3个月内勿对术眼施压,避免过度用力及抬重物,防止人工晶体脱位;按医嘱按时点眼药水,减少焦虑和并发症以及再入院的可能,定期门诊复查。FTS病人在门诊复查过程中,病人的满意度为100%,未发生眼内炎、眼内出血、人工晶体脱位等并发症。

4 讨论

FTS是基于应激的原理而提出,以尽量减少围术期治疗措施对病人机体的应激和并发症的发生为原则、以减少病人的痛苦并促使病人机体尽快恢复到术前状态为目标的一种治疗方法。FTS的理念是2001年由丹麦外科医生Kehlet等提出并予以实施[6],最早FTS起于心脏外科手术,现已扩展到各类手术。它颠覆了近百年来形成的围术期的处理思维原则,且在一些研究中,FTS被证明在缩短住院时间、降低术后并发症的发生率、死亡率、返院率及医疗费用等方面较传统方法有明显的优势[7],加快了病人从手术创伤中的康复,提高了病人的满意度,为病人提供了更好的医疗服务。手术的目的是去除病灶、修复组织和重建功能,是机体先经过病变所造成的损伤后,再一次接受治疗所致的创伤-应激,然后进入修复、康复的阶段。无疑,康复是否顺利、迅速,与手术创伤及围术期医护处理所致的应激直接相关。FTS不应视为简单的手术操作快捷,而是应用现在临床上已成熟的理论和方法,来减少和阻断对病人机体的应激,降低病人机体由此产生的反应,尤其是负效应,以加快病人从手术创伤中恢复过来,更快地康复[8]。它的目标主要靠麻醉、微创手术操作以及围术期护理3个环节来实现[9]。我科在白内障超声乳化围术期首先贯彻FTS的理念,在白内障超声乳化围术期护理中术前不剪睫毛及泪道、结膜囊冲洗,术前增加眼部点药次数,缩短术前准备时间,控制灌洗液温度,减少应激原;加强心理护理,消除病人对医院和治疗的陌生及恐惧感,注重术中给氧,提高舒适度,体位放置要求掌握要领,身体其他部位以舒适为宜;强调营养支持,增强体质;术后增加局部点眼药次数,减少全身用药,减少刺激,有利于病人手术创伤的恢复。事实证明,在强化围术期处理后,加速了病人的康复,无眼内炎、后囊破裂、人工晶体脱位、角膜内皮失代偿等并发症的发生,住院日缩短仅为3 d～4 d,减少返院率,提高了价格与效果比。

[1] 黎介寿.加速康复外科的理念和意义[G].第十届全国临床肿瘤学大会暨2007年CSCO学术年会汇编,哈尔滨:哈尔滨第一医院血液肿瘤中心,2007:1.

[2] 朱佳玲,孙丽波,王江滨,等.加速康复外科理念与围手术期护理[J].中华护理杂志,2008,43(3):264-265.

[3] 倪元红,黄小静,姜志伟.胃癌患者应用加速康复外科治疗的围手术期护理[J].医学研究生学报,2009,22(1):65-67.

[4] 李小凤,陈小丽,唐莲生.吸氧对老年性白内障超声乳化术的影响[J].遵义医学院学报,2006,29(3):252-254.

[5] 刘军,李一壮,陈晖,等.内眼手术中局部低温对血-眼屏障的保护作用[J].医学研究生学报,2007,20(7):712-719.

[6] Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473-476.

[7] Bosio RM,Smith BM,Aybar PS,et al.Implementation of laparoscopic colectomy with fast-track care in an academic medical center:Benefits of a fully ascended learning curve and specialty expertise[J].Am J Surg,2007,193(3):413-416.

[8] 黎介寿.营养与加速康复外科[J].肠外与肠内营养,2007,14(2):65-67.

[9] Kehlet H,Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630-641.

(本文编辑 孙玉梅)

Application of speeding-up rehabilitation surgery concept in perioperative nursing care of cataract patients accepting ultrasonic emulsification

Lu Yuwen,Yan Feng,Ding Ying,et al
(Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region of PLA,Jiangsu 210002 China)

[目的]探讨加速康复外科理念在白内障超声乳化围术期护理中的应用及总结护理方法。[方法]在232例行白内障超声乳化手术病人的围术期护理中,应用加速康复外科的理念。[结果]232例病人术后视力明显提高,未发生并发症。[结论]白内障超声乳化围术期护理中应用加速康复外科理念,有助于病人康复,减少并发症。

加速康复外科理念;白内障;超声乳化;围术期护理

R473.77

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.22.019

1009-6493(2010)8A-2013-03

卢玉文(1965—),女,江苏省海安人,护士长,副主任护师,本科,从事临床护理工作,工作单位:210002,中国人民解放军南京军区南京总医院;闫峰、丁颖、薛春燕、胡容(通讯作者)工作单位:210002,中国人民解放军南京军区南京总医院。

2010-04-02;

2010-07-19)