尿激酶用于急性心肌梗死再灌注治疗的护理进展

南春菊

急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉粥样硬化的基础上,血管内斑块破裂形成血栓,引起冠状动脉急性闭塞,供血急剧减少或中断,使心肌持久而严重的缺血导致心肌梗死,治疗的根本在于早期恢复已经闭塞的冠状动脉血流。大剂量尿激酶作为AM I再灌注治疗方法之一,已被广泛应用于临床,尤其是无法开展急诊PCI的基层医院,尿激酶静脉溶栓常作为AMI再灌注治疗的首选疗法,通过静脉给药使冠状动脉重新恢复血流,使缺血心肌得到再灌注,从而最大限度地限制和缩小梗死面积,降低AM I病死率,改善预后和提高存活病人的生活质量。静脉溶栓虽然效果显著,简单易行,但也存在一定风险及潜在问题,积极的配合和护理至关重要。现将护理综述如下。

1 溶栓方案

1.1 适应证 ①典型的缺血性胸痛且持续时间30 min以上,含服硝酸甘油不能缓解;②心电图示相邻2个或更多导联ST段弓背抬高(胸导抬高>0.2 mV,肢导抬高>0.1 mV);③发病6 h以内者(若超过6 h、12 h以内病人仍有严重胸痛,并且 ST段抬高的导联有R波者也可考虑溶栓);④年龄<75岁者。肖军[1]认为,对于发病年龄>75岁的急性心肌梗死病人,或者虽然发病达12 h～24 h,但有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高,仍可考虑溶栓治疗。

1.2 禁忌证 ①近期(14 d内)有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血、痔疮出血等),心肺复苏术(体外心脏按压、心内注射、气管插管)不能实施压迫的血管穿刺及外伤史者。②高血压病病人血压>21.3/13.3 kPa或不能排除夹层动脉瘤者。③有出血性脑血管意外史或半年内有缺血性脑血管意外(包括TIA)史者。④对扩容和升压药无反应的休克。⑤妊娠、感染性心内膜炎,二尖瓣病变并有心房颤动且高度怀疑左心腔内血栓者。⑥糖尿病合并视网膜病变者、出血性疾病或有出血倾向者。

1.3 治疗方案 ①溶栓前急查血常规、出凝血时间、血型、心肌酶等。②口服肠溶阿司匹林0.3 g、波立维0.3 g、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、他汀类等常规药。③尿激酶1.0×106U～1.5×106U溶于100 mL液体中,30 min内滴完。陈海霞[2]认为,6×105U与1.5×106U溶栓效果无统计学意义。④待凝血时间恢复至正常值的1.5倍～2.0倍时静脉输注肝素,通常500 U/h～1 000 U/h,以后依据凝血时间调整剂量,使凝血时间保持在正常值的1.5倍～2.0倍,5 d后停用。

2 护理

2.1 溶栓前护理

2.1.1 一般护理 一旦确诊AMI,护士应立即安置病人入CCU,给予吸氧、心电监护,建立静脉通路,备除颤仪、溶栓药等,遵医嘱给予常规用药及常规化验,剧烈胸痛者给予吗啡5 mg皮下注射。

2.1.2 应用留置针建立静脉通路 应用留置针迅速在一侧上肢大静脉处建立两条静脉通路,以便多渠道补液及加用抢救药物,另一侧上肢用于监测血压、动脉血氧饱和度等。杨俊苑[3]对AM I病人在溶栓疗法中分别应用静脉套管针留置及普通针采血,结果表明套管针比普通针每次节省1.41 min。套管针在AM I病人溶栓期间能保证药物顺利供给,减少穿刺次数及病人痛苦,提高护理工作效率,保护静脉,减少出血及感染机会。

2.1.3 溶栓时限 溶栓疗法具有时间依赖性,溶栓治疗的时间窗目前多认为发病6 h内较好,如果能在1 h～2 h内进行,则可降低50%病死率。王要军[4]认为,早治疗可有效地溶栓,改善AM I的近远期预后,溶栓越早获益越大,应在接诊30 min内进行。所以心内科医生及护士对AMI必须具有警觉性、熟练性和紧迫性,要有“时间就是心肌,时间就是生命”的意识,AMI一旦确诊,若无禁忌证,则应尽早尽快实施溶栓,如能在发病6 h内溶栓可使AMI病死率下降18%[5]。国际大规模临床试验证明,起病后第1小时是再灌注治疗的黄金时间,发病2 h内溶栓的溶通率为100%[6]。超过12 h不仅溶栓效果较差,且增加了并发症发生率,缩短发病至溶栓时间是溶栓成功的最关键因素之一,因此成为多年来医学界一直探索的课题,溶栓时机延误主要有院外延误及院内延误。张淑贞等[7]分析68例AMI病人静脉溶栓治疗前的时间延误,结果院外延误2.0 h,院内延误3.1 h,认为院内延误长于院外延误。杨小玲[8]认为,院外延误应普及公众教育,使其理解胸痛早期就医的重要性,院内延误,提醒医务人员应为溶栓病人开展各种绿色通道服务,缩短病人就诊、辅助检查及化验、转送病房时间。

2.2 溶栓护理

2.2.1 药液配制 尿激酶应现配现用,单剂输入,不可与其他药物配伍,溶解时稀释液要充足,沿瓶内壁注入,否则泡沫太多,不易抽净影响剂量,由于药性不稳定,溶解时若用力振摇,则会影响药效稳定性,又因产生大量气泡,造成回抽困难,导致抽液时间延长和残留药过多,不仅延误溶栓时间,又造成药物浪费。余伸妹[9]使用安瓿装尿激酶粉剂加入生理盐水后用力振摇不仅不易吸净,50 mL溶解液只能抽吸到40 mL左右,而且明显费时,改良溶解方法可缩短时间。

2.2.2 匀速输入 静脉溶栓过程中要保证药物在30 min内匀速滴完,输入过慢影响疗效,过快易引起低血压等并发症,建议最好用输液泵控制滴速,确保单位时间内溶栓剂匀速输入。

2.2.3 心理护理 急性心肌梗死病人发病时常有濒死感,再加上入院后抢救人员多,使用仪器、设备多,病人多有恐惧、紧张心理,护理人员要避免只顾抢救而忽略病人感受的做法,溶栓期间应安排1名护士陪伴在病人身旁,使病人能感受到来自护士方面的心理援助,消除其紧张情绪,降低交感神经张力,同时还要做好家属思想工作,避免在病人面前表现出愁眉苦脸、惊慌失措的表情,以防加重病人心理负担。

2.2.4 密切心电监护,及早发现再灌注心律失常 在溶栓治疗过程中密切观察病人生命体征的变化,尤其在血栓溶解、冠状动脉血流再通的瞬间,心律、心率、血压的变化更为明显,如前壁心肌梗死者由于血液中儿茶酚胺水平较高,病人可出现快速室性心律失常,甚至发生心室颤动;下壁、后壁心肌梗死者,由于迷走神经反射作用,常发生窦房阻滞及房室传导阻滞等缓慢心律失常并伴有血压下降。李淑荣等[10]对88例AM I行静脉溶栓病人进行回顾性总结,结果发现溶栓后24 h心律失常发生率较高,尤以溶栓3 h左右心律失常发生率最高。因此,溶栓过程中需持续床旁心电监护,密切观察心电动态变化,并准备好抗心律失常药物及电除颤仪等。

2.3 溶栓后护理

2.3.1 掌握溶栓再通指证,密切观察病情变化 评价溶栓疗效,冠状动脉造影是最可靠的方法,但由于需要设备和随叫随到的技术人员,临床应用常受到限制,目前临床以无创性评价为主要方法:①溶栓治疗后2 h内胸痛缓解或消失;②溶栓后2 h内抬高的ST段恢复到等电位线或下降≥50%;③出现再灌注心律失常;④血浆CPK峰值提前在 12 h～16 h内出现。所以,对于溶栓后病人,护理人员应在床旁密切观察病情变化,询问病人胸痛有无减轻,溶栓开始后3 h内每隔30 min详细记录1次心电图,注意观察ST段变化和心律、心率情况,由于胸前导联位置可明显影响ST段及T波变化造成分析上的错误,因此应严格固定导联位置进行胸前标记。有学者报告采用四点电极连法代替四肢导联使用方便,运动伪差小[11]。

2.3.2 溶栓并发症的观察及护理

2.3.2.1 出血倾向的观察及护理 出血是溶栓后最常见的并发症之一。据报道,轻度出血发生率为5%～10%,严重出血发生率为1%～2%[12]。故溶栓开始后护士应尽量减少各种注射,密切观察病人有无皮肤黏膜出血,有无呕血、便血,有无意识、瞳孔异常变化及呕吐等。另外,监测血压也可以及时发现有无出血征象[13]。夏友雯等[14]认为,用药前后监测凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)等凝血指标可为观察出血倾向提供证据。提出皮肤、黏膜淤点、淤斑及穿刺点出血时,对各种注射的穿刺点均应延长压迫时间或选择加压包扎。使用自动血压监测仪时袖带缠绕不易过紧,应注意局部皮肤有无淤血现象。

2.3.2.2 低血压的观察及护理 溶栓引起的低血压发生率一般为7.7%～16.0%[15],出现低血压无论原因如何,都应暂停溶栓治疗,对一般状态好的病人可单纯采用“中凹位”(即头部抬高20°,下肢抬高30°)适当加快输液滴速即可使病情逐渐好转,对于严重者应遵医嘱及时使用升压药物。

2.3.3 一般护理

2.3.3.1 饮食护理 给予高维生素、适量纤维素、足量蛋白质、低盐低脂、易消化的饮食,忌食辛辣刺激性食物,饮食宜少量多餐,切忌过饱,以免增加心脏负担。张巍等[16]认为,发病后4 h～6 h应禁食,以后2 d内进流质饮食,2 d后改为软食。该类病人由于卧床休息,使用止痛剂,蔬菜、水果摄入受限以及不习惯床上排便等均易导致便秘,排便费力时可致心脏负担加重,发生严重心律失常甚至猝死,故入院后护理人员应鼓励病人适当多饮水,多食蔬菜、水果,如香蕉、芹菜、菠菜等,每天进行腹部按摩 2次或3次,以加速肠蠕动,同时指导病人床上使用便盆及排便技巧,告知病人每天保持大便通畅的重要性,必要时给予缓泻剂或温盐水低压灌肠等,注意每次排便时需有人看护,防止意外发生。

2.3.3.2 病房环境 保持病房整洁、舒适、安静、温湿度适宜,空气清新,并注意保暖,预防呼吸道感染,急性期谢绝探视。

2.3.4 康复护理 传统观念认为,心肌梗死病人行静脉溶栓后,第1周绝对卧床休息,第2周可在床上起坐,逐步离床,在床旁站立和在室内缓步行走[17],但病人长期卧床,易出现肌肉萎缩、胃肠蠕动减慢及增加感染和血栓形成的机会,个别病人会出现直立性低血压,过分限制病人活动有时也会加重病人心理负担,使病人康复时限延长。于雪松等[18]建议,溶栓后绝对卧床休息3 d,而牛素芳等[19]主张溶栓后24 h即开始主动、被动活动,认为早期活动可以改善病人预后及提高康复生活质量,但AM I第1周内为并发症多发期,有随时发生意外的可能,应注意活动前充分评估,活动中密切观察,活动后保证完全的体力和精神的休息。总之,早期活动应视病人具体情况而定,既不能操之过急过分活动也不能因担心病情变化而迟迟不敢活动,应遵循循序渐进的原则逐渐增加活动量。

综上所述,尿激酶溶栓疗法具有很强的时间依赖性,溶栓距发病时间越短,则冠状动脉再通率越高,病死率越低[20]。这就要求CCU护士要牢固树立起时间就是心肌、时间就是生命的急救意识,熟练掌握溶栓治疗的全过程,准确无误,敏捷有序地做好病人的常规护理和治疗准备工作,提高对病情观察的预见性和准确性,并实施正确的护理措施,尽可能提高急性心肌梗死溶栓治疗的安全性和有效性,从而更好地改善病人预后,提高生活质量。

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