1例慢性重型肝炎合并肝性脑病继发尿潴留病人的护理

徐 炜

慢性重型肝炎临床常见多种并发症,如肝性脑病、腹水、上消化道出血、肝肾综合征等,腹水是最常见的并发症之一。临床常用叩诊的方法确定是否存在腹水,如移动性浊音阳性则确定有腹水,如果有大量的腹水,叩诊也可能是实音,这时影像学检查结果可帮助确诊。因此,不能只凭经验来判断,以免出现误诊。

1 病例介绍

病人,男,44岁,因间断肝功能异常2年余,乏力、食欲缺乏2月,于2008年11月16日入院。病人2006年发现乙肝表面抗原(HBsAg)阳性。2008年9月起饮酒后自觉乏力、食欲缺乏、上腹部不适,应用中药治疗,10月9日查HBsAg、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)、乙型肝炎病毒核心抗原(HBcAg)阳性,丙氨酸氨基转移酶(ALT)320 U/L、天门冬酸氨基转移酶(AST)106 U/L、总胆红素(DBiL)9.8 μ mol/L,直接胆红素(DBiL)4.8 μ mol/L,在当地医院治疗效果不佳。11月10日复查肝功能:ALT 151 U/L、AST 90 U/L 、TBiL 438.5 μ mol/L,DBiL293.4 μ mol/L,凝血酶原时间(PT)25.8 s。11月15日出现意识恍惚,言语不清,收入我院。入院查体:精神一般,应答切题,定向力、记忆力、计算力下降,面色晦暗,皮肤、巩膜重度黄染,肝掌阳性,其余查体未见异常。入院后实验室检查:PT 22.4 s,凝血酶原活动度(PA)32%,ALT 143 U/L,DBiL 400.0 μ mol/L,DBiL 265.7 μ mol/L,血氨 119 μ mol/L。11月 19日 B 超提示慢性肝损害。入院诊断:慢性重型乙型病毒性肝炎,合并肝性脑病Ⅰ期。入院后给予保肝、降酶、退黄、抗病毒支持等治疗。入院后病人一直存在精神恍惚、记忆力障碍,辨人尚准确,每日尿量1 500 mL～2 500 mL。11月 25日查体见其下腹部膨隆,张力增大,腹部叩诊均呈实音,未叩出移动性浊音,欲予以腹腔穿刺,后经床旁B超检查,提示膀胱过度充盈、右肾轻度积水。给予留置导尿,间断放出膀胱尿液后拔除尿管,共放尿液3 800 mL。11月 27日病人意识清楚,排尿通畅,未再出现尿潴留。

2 护理体会

慢性重型肝炎合并肝性脑病临床常见,其发病机制考虑为血氨升高、假性神经递质等干扰脑能量代谢,主要表现为精神异常,如意识恍惚,记忆力、定向力、计算力下降等,严重者可出现昏迷、大小便失禁。所以应做好以下护理:①做好生活护理。注意病人的每一个细节,了解病人肢体动作和病人的面部表情。②准确记录病人每日入量及出量。评估其出量与入量是否平衡,正常人24 h尿量为1 000 mL～2 000 mL,而肝硬化腹水病人因血浆蛋白降低,血液胶体渗透压下降,水分渗入组织或体腔之中,使血容量减少,肾血流量减少,致尿量减少而出现水肿。因此,医生会根据病情给予病人适当的利尿剂,利于腹水排出。③因为病人乏力明显,且有肝性脑病的症状,需绝对卧床休息。训练其床上排尿,训练前先对病人的病情和心理状况进行评估,大多数病人不愿意在床上排尿,即使口头应允也无实际行为,对此类病人应认真、耐心地做好宣教工作。取适当体位,如抬高病人床头尽量让尿道呈垂直状,有助于尿液排出。给予按摩、热敷下腹部,以便解除肌肉紧张,促进排尿。利用条件反射,如流水声刺激其排尿中枢,诱导排尿反射,在病人排尿时应为病人拉上窗帘,遮挡屏风,为病人创造合适的环境。

3 小结

该病人入院后给予导尿及保肝、降酶、退黄、支持疗法,肝性脑病好转后未再出现尿潴留。尿潴留的出现考虑与肝性脑病干扰神经反射出现排尿障碍有关。另外,与病人长期卧床改变排尿习惯有关。病人入院后排尿量无明显减少,出现腹胀后一般认为有腹水,不可能想到尿潴留。笔者认为,此种情况较少见,提醒医务人员护理肝性脑病病人时,若病人出现腹胀、腹部移动性浊音不明显的情况,除考虑腹水外,应警惕尿潴留存在,若盲目行腹腔穿刺,会造成不良后果。