离体肝肿瘤切除余肝自体移植病人围术期护理

秦筱静,张亚莉,刘宏鸣

肝移植术被认为是治疗终末期肝病最有效的外科方法,肝移植技术在国内大型综合性医院也得到广泛的重视和发展,但由于供体缺口大,有许多终末期肝病病人来不及等到适合自己的供体就发生肝功能衰竭、肿瘤破裂出血等严重并发症而死亡。近几年,随着血管外科、冷灌注及冷保存技术的发展和成熟,肝胆外科医生开始有选择地对于一些常规方法不能切除的肝占位性病变采用离体式或半离体式肿瘤切除及余肝自体移植的术式进行外科治疗,但由于该类手术技术难度大、风险高,所以发展较缓慢,国内文献报道也较少。我院于2008年6月及2009年1月共行离体式肝肿瘤切除及余肝自体移植2例,手术成功,效果好。现将围术期护理报告如下。

1 病例介绍

本组2例,1例女性,36岁,术前诊断肝右叶巨大海绵状血管瘤,累及肝后下腔静脉;1例男性,41岁,术前诊断肝尾状叶巨大肝癌,侵犯第3肝门。2例术前肝功能Child-Pugh分级均为A级,均手术顺利,手术时间分别为11.0 h及13.5 h,无肝期分别为3.5 h及5.0 h,术中均有一过性的胃肠道轻度受损,无急性肾衰竭或下肢深静脉血栓形成,术中失血量分别为2 300 mL、3 400 mL,输血量分别为 2 600 mL、3 800 mL,尿量分别为1 260 mL、1 450 mL,术后16 h内拔除气管导管和尿管,2 d～3 d有不同程度胸腔积液及腹胀、肠痉挛表现,对症治疗后好转,术后14 d、18 d肝功能检测基本正常,16 d、20 d内拔除所有引流管,分别于术后5周、7周康复出院。女性病人术后1年随访肝功能正常,血管瘤无复发,生活质量高;男性病人术后4个月复查肝功能正常,癌肿无转移,体重增加1.5 kg。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 制订预案 术前护士参加手术讨论,准确评估,了解详细手术方式及可能出现的并发症,与手术医生、麻醉医生共同制订相关应急预案,并备好灌注液、冷保存液、多型号人工血管、肝移植器械、血管外科器械等特殊物品。与病人及家属充分沟通,鼓励病人保持乐观、积极的情绪,调节好身心状态,顺利度过围术期。

2.1.2 环境准备 该手术时间长、创伤大,且移植手术本身对环境要求较高,所以该手术应安排在百级洁净手术间,术前1 d对整个室内空气及物品表面进行消毒,术晨提前1 h启动层流净化系统,设置室温22℃～24℃,湿度50%～60%,手术床上依次置变温毯、啫哩床垫、防水单、布单,根据手术需要调节毯温,并使用加温输血、输液。

2.1.3 入室后护理 麻醉医生与巡回护士共同查对接病人入室,在病人右上肢建立外周静脉通道,静脉给予洛塞克40 mg及地塞米松10 mg,预防应激性溃疡发生。随后协助麻醉医生进行麻醉诱导插管(气管导管、胃管、鼻肠管)、穿刺(深静脉、股动脉、桡动脉),同时行留置导尿,鼻温、肛温动态体温监测。对病人双上肢用棉垫包裹将手固定于身体两侧,双下肢穿抗栓弹力袜并用压力治疗仪腿套包裹,枕后垫啫哩头圈,腘窝垫啫哩软枕,双足用防足下垂啫哩脚套,有效分散压力保护骨隆突处,保持肢体功能位;覆盖充气式加温被1床;术中持续抗栓物理治疗。

2.2 术中配合

2.2.1 手术切口护理 采用上腹部“人”字形切口,消毒范围:上至乳头连线,下至耻骨联合,右至腋后线,左至腋中线。手术切口覆盖手术薄膜,剖腹单之上切口左右两侧各粘贴洁净手术袋1个,收纳切口溢出的液体,保持术野整洁,切口周围皮肤干燥。

2.2.2 切除肝脏 首先开腹探查腹腔及肿瘤生长情况,放置肝移植专用拉钩将双侧肋弓提起充分显露肝脏。解剖第一肝门,游离胆总管、肝动脉、肝总动脉、门静脉,以红、蓝、黄3种色彩线分别标志动脉、静脉、胆管并留置牵引,然后切除胆囊。解剖第二肝门,游离、阻断后切断肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉及胆总管后迅速将肝脏移出腹腔置于冰水盆中,表面覆盖湿纱垫,盆中使用制冰机制的冰泥不可使用冰块,同时用16号气囊尿管经门静脉、肝动脉以枸橼酸盐嘌呤溶液(UW)液进行低温灌注。根据病人本身的肝后下腔静脉管径选择合适型号的人工血管替代肝后下腔静脉切除段,4-0无损伤血管线吻合人工血管,以恢复其原有通道。采用人工血管临时搭桥的方法可明显减轻由于门静脉和下腔静脉血液阻断导致的下半身血液淤滞及继发的全身血流动力学障碍[1]。

2.2.3 体外肝脏肿瘤切除及余肝修整 在体外持续冷灌注下行肝脏肿瘤切除,精细游离肿瘤周围的血管、胆管,肿瘤端结扎切断,余肝端一一缝扎。受累的下腔静脉连血管壁部分切除,缺损部分用4-0无损伤血管线纵向缝合,术中使用修肝专用器械,应用无损伤、防渗漏的缝线。为检查余肝切面是否出血,可使用亚甲蓝加入灌注液中[2],以颜色区分来观察有无渗漏血及具体部位。最后植肝前以林格氏液500 mL稀释白蛋白10 g灌注余肝。

2.2.4 自体余肝原位再植 基本步骤同异体肝移植,不同之处是需将临时替代的人工血管拆除,且余肝植入期无需使用免疫抑制剂。依次吻合并开放肝上下腔静脉、门静脉、肝动脉、胆管,其中吻合胆管应使用5-0或6-0抗菌吸收线,以预防感染。吻合结束后,用38℃～40℃温生理盐水冲洗复温,检查有无出血,吻合口用无损伤血管线缝扎止血,肝切面用氩气刀电凝止血,分别于右肝后、小网膜孔、右膈下放置引流管,清点用物,逐层关腹。

2.3 术后护理 术后妥善固定伤口敷料及引流管,观察引流液的量与性质,病人的各项监测指标是否正常,准确统计出血量、尿量、输血量、胶体量、晶体量,填写记录,整理管线,与手术医生、麻醉医生一起将病人安全送入ICU,连续3 d对病人进行随访并记录。

3 讨论

3.1 选择合适病例,完善各项准备 本术式适合于无严重肝功能障碍和淤胆而用常规方法难以切除的肝肿瘤病人,而对合并严重肝硬化的肝肿瘤病人则不宜采用此术式[3],病例选择适合与否将直接影响手术成败。直接手术科室及相关科室如检验科、输血科、影像诊断科等均需要参加术前讨论,从多专业角度评估病人,共同制订手术预案,各自在技术、人员、物资设备方面做好相应准备工作,巡回护士在术中应做好各参与科室的联络与协调工作。

3.2 合理房间布局及物资管理 本手术使用和备用了自体血回收机、体外转流泵、变温毯、充气式加温被、压力治疗泵、氩气式手术电凝器、袋式加温输液器、麻醉机、监护仪、除颤仪、便携式生化分析仪、微量泵、墙体嵌入式冰箱及温箱,共13个种类22台仪器设备。动用物资包括器械、敷料、体位垫、药品、液体、一次性耗材6个大类100余个小类,对于大量的设备物资,手术护士应分清必用和备用、先用和后用物品,既要备齐用物,取用便捷,也要尽量避免手术间内物品堆积过多,并符合洁净手术室管理。

3.3 液体管理 液体管理是肝移植麻醉的重点,其中1名巡回护士应专职液体管理,包括通道管理,晶体、胶体、血液制品使用、术中用药。本例手术采用颈内静脉穿刺9F3腔深静脉导管,1个外周静脉通道,1个股动脉通道测心排出量,1个桡动脉通道用于动态血压监测及采集动脉血标本,共6个血管通道,其中颈内静脉与股动脉通道需要缝针固定后再以敷贴覆盖,以保证置管不易脱出。动脉与静脉所用三通以红色与蓝色区分,外周与深静脉各通道在输液器茂菲氏滴管以上管壁外以文字标签标志,术中输血、输液、测中心静脉压、持续给药、临时给药需分别固定使用1个通道,并以标签注明。术中补液速度、给药种类、给药时机、给药剂量常会根据手术情况在预案的基础上随时调整,巡回护士应熟悉预案但不盲目执行,术中与手术医生、麻醉医生及时沟通,严格查对,准确执行医嘱。

3.4 预防术中低体温 长时间、大面积的体腔暴露,手术创伤,无肝期较长,麻醉药物作用,余肝低温灌注等原因,导致病人术中容易出现低体温,低体温又可引起心律失常、凝血功能障碍,肾功能不全及降低心肌收缩力[4],因此术中使用变温毯、充气毯、包裹四肢、液体加温等护理措施维持病人体温在35℃～37℃,且效果显著。

3.5 加强无肝期护理 严密监测血流动力变化,重视实验室检查,1 h重复检测血常规及凝血时间1次,0.5 h重复做血气、电解质、血糖1次,保持在正常范围内;维持尿量在100 mL/h以上,必要时应用呋塞米20 mg～40 mg,并注意预防纠正无肝期乳酸蓄积引起的酸中毒。在阻断下腔静脉到人工血管置换期间,回心血量减少50%～60%,血压下降[5],此时应使用加压输液、输血,维持中心静脉压(CVP)在10 cmH2O～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),血细胞比容 0.30～0.35,保证心脑等器官的供血、供氧,同时抗栓袜和压力治疗仪的使用可以降低此期下肢静脉血栓的发生。重建下腔静脉后回心血量剧增,有诱发心衰竭的危险,因此在开放下腔静脉前应根据血压泵注多巴胺、硝酸甘油,在强心的同时减轻心脏前负荷,预防左心力衰竭和肺水肿的发生。

[1]莫一我,王朝,孙志为,等.离体式肝肿瘤切除余肝自体移植术治疗肝占位性疾病[J].中国实用外科杂志,2008,28(10):880-882.

[2]安如俊,刘佳,叶启发,等.5例半离体部分肝移植的护理[J].中华护理杂志,2008,43(1):37-38.

[3]温浩,黄洁夫,张金辉,等.体外肝肿瘤加自体肝移植术治疗肝内胆管细胞癌一例[J].中华外科杂志,2006,44(9):642-644.

[4]古妙宁.器官移植的麻醉及围术期处理[J].北京:人民军医出版社,2002:157-166.

[5]李江,刘睿,张培俊,等.全离体式肝肿瘤切除全肝再植术麻醉1例报道[J].昆明医学院学报,2008(3):218-219.