1例双瓣置换、三尖瓣成形、左房折叠术后病人的护理

刘诗莉,朱学敏

心脏瓣膜疾病是一种影响全身各系统的疾病,尽管与之相关的技术有了较大提高,但瓣膜病晚期及身体条件差时手术风险依然很大。较重病人术后常出现恶病质导致呼吸机脱机困难和多器官功能不全,如心功能不全、肺动脉高压、术后低心排血量综合征等[1]。2009年7月我科成功救治 1例双瓣置换、三尖瓣成形、左房折叠术后病人。现将护理介绍如下。

1 病例介绍

病人,男,43岁,劳累性心悸、气促17年。于17年前因感冒后感觉急走、上楼后心悸、胸闷、气促、呼吸困难,经休息后症状缓解,未予特殊治疗。此后病人间断反复出现劳累或感冒后心悸、胸闷、气促,经休息后症状缓解。在当地医院行心脏彩超检查提示,二尖瓣狭窄伴关闭不全。我院门诊以风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全收入我科。近期病人精神、食欲尚可,可步行上3层楼,大小便正常,体重无明显变化。查体:一般情况可,步入病房,营养发育正常,皮肤、巩膜无黄染,口唇无发绀,无杵状指(趾),浅表淋巴结未扪及肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心尖冲动位于左侧第五肋间锁骨中线外2.5 cm,心率86/min,律齐,肺动脉瓣听诊区第二音(P2)>主动脉瓣听诊区第二心音(A2),二尖瓣听诊区及心尖区可闻及双期杂音,周围血管征阳性,双下肢水肿。入院诊断:风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、主动脉瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣关闭不全、巨大左房、心功能Ⅲ级。诊疗过程:入院后积极检查,诊断明确,于2009年6月4日在全身麻醉体外循环下行双瓣置换术。手术顺利,术后给予呼吸机支持呼吸,监测血气分析,维持水电解质平衡,适当强心、利尿、抗感染及对症治疗,病人术后出现急性肾衰竭、肝功能衰竭、肺功能衰竭,给予床旁透析并保肾支持治疗,查肾功能未见异常。近日病情平稳,可下床适当活动,进食尚可,无腹胀呕吐、发热咳嗽、黄视绿视、胸闷、气促及心悸,尿量每天1 200 mL～1 800 mL,查呼吸平稳,无呼吸困难、面唇发绀,双肺未闻及啰音,心率80/min,律齐,胸骨左缘未闻及杂音,腹软,肝脾不大,双下肢水肿消退,病人住院107 d出院。

2 护理

2.1 心理护理 人类活动的复杂性导致心理活动的千变万化,而不良的心理活动会导致疾病的恶化或诱发新的疾病。因此,及时了解病人的心理动态,并积极地影响和改变病人的认知、情绪和行为,可以达到预防疾病和促进病人康复的目的[2]。护理人员应多陪伴在病人身边与病人交流,对病人提出的问题耐心解答。对插管或气管切开病人可以用手势、写字、看画册的方式进行交流,也可以让家属写一些充满温情的小卡片或生活照给病人观看,使病人感受到来自亲人的关心与支持,也可以鼓励病人听自己喜欢的音乐和看喜欢的书籍。

2.2 心电、血压监护 15 min记录心率、血压1次,密切观察其波动和变化情况,由于术前肺淤血和体循环淤血,术后瓣膜功能改善,心室容量负荷增加,在术后早期以控制容量负荷和压力负荷(后负荷)为主,心率应稍快(90/min～110/min),血压应较低(收缩压90 mmHg～100 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)。

2.3 血气分析 瓣膜术后病人对电解质要求更敏感,特别是钾应维持在4.0 mmol/L～4.5 mmol/L。在应激状态下,尽量补充胰岛素让所有器官都能得到充分的葡萄糖作用,对于减轻应激、促进康复、提高脏器的功能有积极作用。血糖高是许多器官不能利用血糖的结果,静脉持续注入胰岛素,控制血糖在正常范围内,将有助于增强白细胞的吞噬功能,提高术后抗感染能力[1]。二氧化碳、氧分压监测有助于早期发现低氧血症,及时报告医生进行处理,碱剩余值异常时也应做相应处理,以维持酸碱平衡。

2.4 尿量监测 保持尿管固定和通畅,每小时记录1次尿量,成人尿量在1 mL/(h·kg)～2 mL/(h·kg),观察尿液的量、性质、颜色,如发生异常及时报告医生,为临床治疗和观察提供依据,严防在尿量不足的情况下利尿。每日尿量<400 mL、肌酐清除率<30 mL/(min·m2)时进行血液透析,并按血液透析病人护理常规进行护理。留置尿管超过3 d要更换导尿管,并每日用1∶5 000呋喃西林液冲洗膀胱。

2.5 镇静护理 气管插管辅助呼吸病人大多数不易耐受,影响吞咽功能、语言交流障碍等导致病人躁动、不配合,应给予较常用的药物:维库溴铵4 mg、吗啡10 mg、芬太尼0.1 mg、咪达唑仑5 mg进行镇静,对于暂时不脱机的病人,首选维库溴铵;拔管后病人,对于语言沟通、安慰、解释后仍不配合病人,应给予杜非肌肉注射或异丙嗪、地西泮镇静、镇痛。术后有效的镇静、镇痛不仅可以使病人保持平静,以免意外事故的发生,还可以促进病人休息,有助于疾病康复。

2.6 引流管护理 妥善固定引流管,保持引流管通畅,及时观察引流液的颜色、量、性质,如发生异常,连续 3 h每小时引流超过5 mL/kg时应及时报告医生,并做好再次开胸探查的准备。

2.7 加强呼吸道护理 根据血气分析监测调整呼吸机参数,彻底清除呼吸道内分泌物,加强湿化,防止并发症,拔管后应多做雾化吸入,多叩背,协助病人咳嗽[3]。

2.8 营养支持 对于多器官功能衰竭的病人,营养支持特别重要,有助于补充病人消耗的能量,有助于疾病的康复。肠内营养和静脉营养同时进行,对于不能吞咽、气管插管时应留置胃管,每日定时定量注入我院特制的营养液或鸡汤、蔬菜汁,注意保持胃管通畅,注入之前应确定是否在胃内,以免误吸;静脉营养应遵医嘱如每日配制含安达美、水乐维他、维他利匹特的中长链脂肪乳(卡文),在24 h内输完。

2.9 预防感染 每日对静脉穿刺部位进行消毒并更换敷料,每日两次基础生活护理(口灵漱口液行口腔护理,0.5%碘伏溶液消毒尿道口,温水擦浴),定时翻身,避免压疮的发生,对于破损的皮肤应定时给予抗感染处理。

2.10 体温监测 常规测量肛温,高热时的降温处理:①乙醇擦浴;②冰袋降温;③口服药物,如奈普生等;④激素的应用,如静脉应用地塞米松。低温的处理,如盖好被褥或用保暖毯加温。

2.11 抗凝护理 术后根据病情给予抗凝治疗,定时进行凝血酶原时间及活动度的测定,观察有无出血征象,如皮下出血点、鼻出血、血痰、血尿等。

总之,在重症监护过程中,不仅要及时记录,更重要的是严密观察病人病情变化,对突发情况采取相应的措施,对患有严重生理失调或器官功能严重衰竭病人进行整体护理,充分体现“三分治疗,七分护理”重要性。

[1]朱晓东,张宝仁.心脏外科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:853-856.

[2]陆蓉,蒋艳华.45例患者 ICU综合征发生的相关因素及护理[J].护理实践与研究,2009,6(12):51.

[3]张忠丽,陈永生.心血管病护理手册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2006:155.