动脉内膜剥脱联合支架植入术治疗颈动脉狭窄30例

赵 博

(曹县人民医院血管外科,山东 曹县 274400)

动脉内膜剥脱联合支架植入术治疗颈动脉狭窄30例

赵 博

(曹县人民医院血管外科,山东 曹县 274400)

目的探讨动脉内膜剥脱和支架植入术治疗颈动脉狭窄的临床价值。方法30例颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜剥脱术,35例行颈动脉成形和支架植入术,比较两种治疗方法的疗效差异。结果颈动脉内膜剥脱术的手术成功率93.3%,术后3年再狭窄率14.3%;支架植入术的手术成功率100%,术后3年再狭窄率18.7%,术后再狭窄率两者比较无统计学差异(χ2=0.214,P＞0.05)。结论颈动脉内膜剥脱术和支架植入术是治疗颈动脉狭窄的有效方法,但支架植入术创伤小、并发症的发生率低,值得临床进一步推广。

颈动脉狭窄;内膜剥脱术;血管成形术;支架植入术

颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的主要原因之一,由于脑部供血不足,早期主要表现为嗜睡、一过性晕厥或黑朦。随着狭窄的加重,随时有可能发生脑梗塞,导致偏瘫、失语,甚至死亡。因此,颈动脉狭窄必须得到及时、有效的治疗。目前治疗颈动脉狭窄的方法主要包括颈动脉内膜剥脱术(Carotid endarterectomy,CEA)和颈动脉支架植入术(Carotid angioplasty and stenting,CAS)。近年来我院采用颈动脉内膜剥脱术或支架植入术治疗颈动脉狭窄65例,取得了较满意疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 颈动脉狭窄患者65例,其中男38例,女27例,年龄43～74(平均 63)岁。高血压病史18例,糖尿病史6例,大动脉炎病史4例。一过性黑朦、失语、肢体功能障碍等短暂性脑缺血性发作38例,发作间歇期无局灶性神经定位体征。10例患者有脑梗塞典型发作史,遗留有肢体肌力减弱或无力、言语障碍等。颈动脉区域听诊闻及血管杂音44例,病程1～6个月。

1.2 影像检查 多普勒超声检查58例,血管狭窄或血流异常者53例,占91.4%,其中37例局部收缩期峰值血流速度120cm/s,最高可达350cm/s;局部血流速度正常者21例(≤120cm/s)。20例MSCT血管造影(CTA)均显示颈动脉局限性狭窄,其中单侧17例,双侧3例。CT检查10例发现局灶性脑梗塞。MRI检查26例,其中常规检查发现8例有局灶性脑梗塞,弥散成像(DWI)15例有脑缺血改变。DSA检查65例,其中一处狭窄47例,两处或以上狭窄者18例;颈总动脉病变41例,颈内动脉病变15例,两者同时累及9例;血管狭窄程度＞75%39例,狭窄程度＜75%26例;合并椎动脉狭窄2例。

1.3 治疗方法

1.3.1 颈动脉内膜剥脱术 全麻下于下颌下沿胸锁乳突肌前缘切口(长约6厘米),游离颈内、外动脉分叉部。静脉给予肝素(0.6～1.0mg/kg)后,阻断颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉。切开颈动脉狭窄处,用内膜剥脱器轻轻分离斑块、并尽可能完整切除,用肝素盐水冲洗,血管切口用prolene线缝合后用橡皮片作常规引流。术中给予20%的甘露醇250ml,术后3d内每8h一次,密切观察患者血压和精神状态。

1.3.2 颈动脉球囊扩张和支架置入术 采用Seldinger技术穿刺股动脉、置入长鞘,经导管行全脑血管造影,详细评价脑血管病变(测定狭窄率和狭窄段长度),选择合适的球囊和支架。导管放置到颈总动脉近端,同轴导入球囊导管行预扩张,再行支架置入。血管狭窄改善满意后,造影复查。术前3d开始用潘生丁75mg,每日3次,肠溶阿司匹林片100mg,每日1次。术中于颈内动脉岩骨段附近放置脑保护装置,并全身肝素化,密切观察患者的血压、心率、神经等情况。术后服用阿司匹林300mg/d、潘生丁75mg/d,3周后单独服用潘生丁75mg/d,连续6个月,后改用肠溶阿斯匹林100mg/d。

2 结果

行颈动脉内膜剥脱术30例,手术成功率93.3%;行颈动脉球囊扩张和支架植入术35例,手术成功率100%。

2.1 并发症 颈动脉内膜剥脱术后4例(13.3%)发生颈部伤口血肿,其中2例再次手术止血,2例经降压、中和肝素及血肿引流等处理后血肿逐渐消失;2例术后24h因大面积梗塞及脑出血而死亡;1例术后因急性心肌梗塞而死亡;1例声音嘶哑患者术后一个月内恢复正常;其余病例均无明显并发症,恢复良好,顺利出院。支架植入术中出现心率减慢12例,血压下降16例,均经对症处理后恢复正常;术中出现颈动脉夹层2例,支架植入后消失;术中发生脑栓塞1例、低灌注性脑缺血2例,高灌注综合征1例,其余病例术中、术后无明显并发症发生。

2.2 随访 颈动脉内膜剥脱术随访(1～3年)28例,其中4例(14.3%)发生血管再次狭窄,狭窄程度为60%～70%,其余病例未见复发、症状消失。颈动脉扩张和支架植入术随访(1～3年)32例,其中6例(18.7%)发生再狭窄,无脑梗塞或TIA发作。再狭窄的发生率两者比较无明显差异(P＞0.05)。

3 讨论

随着社会生活水平的提高及人口老龄化的加剧,动脉粥样硬化症的发病率明显升高,而颈动脉狭窄是引起缺血性脑血管疾病的常见原因之一。据报道[1]颈内动脉狭窄和20%～30%的缺血性脑卒中有关。目前有关颈动脉狭窄的治疗主要包括内科治疗,颈动脉内膜剥脱术和颈动脉血管支架成形术,其中内科治疗效果差,特别是对于明显的狭窄(＞75%)更是如此。

3.1 颈动脉内膜剥脱术 颈动脉内膜剥脱术用于颈动脉狭窄性缺血性脑卒中已有50余年的历史,是目前公认的治疗颈动脉狭窄的最有效的方法。文献报道[2]颈动脉狭窄≤50%的患者,药物及手术治疗5年后脑卒中发生率前者17.9%,后者为54%,而对于已发生过脑卒中的轻瘫患者,行颈动脉内膜剥脱预防再卒中,减轻肢体致残率和死亡率有着重要意义。另有研究认为CEA的临床疗效取决于动脉狭窄的程度,狭窄程度≥70%的患者,疗效最佳,而 0～29%狭窄患者,手术将明显增加卒中的发生率[3]。手术适应证[4]包括:症状性颈动脉狭窄≥70%、反复发作的TIA或非致残性卒中患者,且患者一般情况良好,狭窄50%～69%患者是否手术需慎重考虑;无症状性颈动脉狭窄＜60%患者不适合手术,狭窄≥60%患者手术需综合考虑全身及神经系统情况、斑块性质、年龄等因素;双侧颈动脉狭窄者,病情严重伴明显血流动力学改变的先行一侧手术。本组30例手术患者取得了较好效果,手术成功率为93.3%,但并发症发生率较高,其中死亡2例(6.7%)、颈部血肿发生率13.3%。

3.2 颈动脉血管支架成形术 尽管CEA在早期是解决颈动脉狭窄的主要方法,但颈2椎体水平以上部位的狭窄以及弓上颈总动脉的狭窄手术难度大,同时部分患者常常不能耐受手术,因此颈动脉狭窄的血管内介入治疗已经受到普遍的关注。目前研究认为CAS的指征是狭窄率大于70%的具有CEA术高危因素的症状性颈动脉动脉狭窄[5]。CAS的严重并发症包括卒中、心肌梗死、心动过缓或低血压、术后脑出血等。CAS的术中并发症,如颈动脉穿孔、斑块脱落导致卒中、脑保护装置不能从颈动脉内取出、脑出血等,是灾难性的、较难弥补的。充分的术前评估和准备是避免发生并发症的最好办法,同时确实地提前做好应对这些并发症的预案至关重要。当然,规范的操作和密切的术后观察也是防治并发症的重要环节。李慎茂等[6]报道颈动脉狭窄血管内支架治疗的技术成功率为100%,患者症状消失或好转率为78.7%,术后(平均随访14个月)再狭窄率4.6%,其中狭窄≥50%占0.4%。本组资料显示支架术后再狭窄率为18.7%,高于文献报道。另外,本组资料显示支架植入术与颈动脉内膜剥脱术相比,并发症发生率低,无死亡病例的发生,但术后再狭窄率两者比较无显著性差异。

3.3 支架植入术后血管再狭窄的防治 球囊扩张和(或)支架植入术后血管再狭窄的主要原因是局部扩张后的平滑肌细胞与内皮细胞增生所致,特别是平滑肌细胞的异常增生在再狭窄的发生中起主要作用。球囊扩张时斑块的撕裂可并发斑块下的平滑肌损伤,其损伤越重,可能增生的程度越高。李宝民等[7]研究认为在预扩张狭窄动脉时,估计成形后的支架内直径不低于眼动脉段颈动脉直径,就可有效降低颅内脑组织缺血率,同时避免过度扩张而减轻平滑肌细胞的增生,进而避免再狭窄的发生。

[1]Faries PL,Chaer RA,Patel S,et al.Current Management of Extracranial Carotid Artery Disease[J].Vascular and Endovascular Surgery,2006,40(3):165-175.

[2]Walter JJ,Dean RH,Conn J,et al.Executive committee.for the asympoomatic carotid athervscle rosis study:Endarterectomy for asymptoma to Carotid artery stenosis[J].JAMA,1995,273(6):1421-1428.

[3]Rothwell PM,Eliasziw M,Gutnikov SA,et al.Analysis of pooled data from the randomized controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis[J].Lancet,2003,361(9352):107-116.

[4]吴鸣,倪绍忠,时开网.颈动脉狭窄的治疗进展[J].国际外科学杂志,2007,34(4):482-485.

[5]Furlan AJ.Carotid-artery stenting-case open or closed[J].N Engl J Med,2006,355(16):1726-1729.

[6]李慎茂,凌锋,缪中荣,等.颈动脉血管内支架治疗并发症的临床分析[J].中国脑血管病杂志,2005,2(2):56-61.

[7]李宝民,李生,王茂强,等.经皮血管内支架成形术治疗颈动脉狭窄[J].中华老年心脑血管病杂志,2003,5(6):385-387.

The clinical study of carotid artery stenosis with endarterectomy and stenting

ZHAO Bo
(Department of Blood Vessel Surgery,The CaoXian people Hospital of Cao Xian County Cao Xian274400,Shandong Province,China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of endarterectomy and stenting for carotid artery stenosis.Methods30patients and 35patients with carotid artery stenosis

carotid endarterectomy and cerotid angioplasty and stenting,respectively comparing the therapeutic effect of two kings of methods was compared.ResultsThe operative achievement ratio and the postoperative 3-year restenosis ratio of carotid endarterectomy were 93.3%and 14.3%,respectively;The operative achievement ratio and the postoperative 3-year restenosis ratio of carotid stenting were 100.0%and 18.7%,respectively;There is no statistical difference between two groups.(χ2=0.214,P＞0.05).Coclusion Endarterectomy and stenting is the effective method in dealing with carotid artery stenosis,but carotid stenting is worthy to be spreaded clinically because of its lower trauma and complication ratio.

Carotid artery stenosis;endarterectomy;angioplasty and stenting

R540.4+7;R543.5

A

1008-4118(2010)02-0010-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.02.05

2010-04-11