影像胸腔镜下脊柱前路手术的护理

羊海琴,张 莉,高春燕

胸腔镜辅助脊柱前路手术(video assisted thoracoscopic surgery,VATS)是近年迅速发展并具有广阔应用前景的微创新技术[1]。有学者[2]应用胸腔镜技术为患者进行了胸椎间盘摘除等简单疾病的手术治疗。此后,胸腔镜辅助下的脊柱外科手术发展至脊柱畸形的前路松解及矫形融合固定、脊柱骨折的前方减压和重建、胸椎病灶活检与清除等多个方面。与传统经胸脊柱前路手术相比,不需切开或切除肋骨,具有切口小、创伤小、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优点,且其影像明显,可以在近达几厘米处观察病变,有着优于传统开放手术的高分辨性。目前国内开展该项手术的医院尚为数不多,我院骨科于 2005年开展此项新技术,并逐渐趋于成熟,2008年 10月至 2009年 4月实施胸腔镜下脊柱前路切开复位植骨内固定手术 5例,手术顺利,效果满意。这一新技术的开展对手术、麻醉、护理都提出了更高的要求。现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 5例,男性 4例,女性 1例。年龄 26～52岁,平均(32.5±14.3)岁,全部为胸椎骨折。均顺利完成手术,术后影像学评价优,患者术后第 2天下床活动,第 10天左右拆线出院。患者术后预后良好,神经症状恢复满意。

1.2 手术方法 (1)麻醉与体位:VATS要求采用气管双腔插管全麻,以使术侧肺塌陷,对侧肺通气。患者体位则应依据患者病变位置来决定左右侧卧体位。术侧上肢和肘关节上举屈曲 90°并悬吊,髋和肩部固定于手术床上,防止术中体位变化影响对病灶的处置和螺钉攻入。术前透视确定并标记病椎及上下位椎体的体表投影。(2)手术操作:根据病椎位置及手术医生习惯不同,应用标准锁孔技术于腋后线、腋中线及腋前线上沿肋间隙做3～4个工作通道。剪刀钝性分离至胸膜层后并轻轻捅破胸膜层,麻醉医师配合使手术侧肺塌陷,分别建立镜头通道、操作通道、拉钩及吸引器通道。镜头所见图像在显示器上显示,术者通过显示器观察病灶,根据不同病症进行不同的病椎处理。操作完毕冲洗创口,充分恢复术侧肺脏,检查有无肺组织损伤。留置胸腔引流管,拔除内窥镜光源并逐层闭合切口。

1.3 术前准备 备胸腔镜下脊柱手术前路专用手术器械,脊柱常规器械、C型臂、铅衣;备胸腔镜特殊器械,胸腔镜套管数根、长柄抓钳、长柄分离钳、双极电凝、钛夹、肺叶扇型拉钩。手术前 1 d低温消毒备用;备开胸手术常规器械,一次性保护套 3个,无菌保温杯 1个;术前 1 d对患者进行健康教育,向其耐心讲解胸腔镜手术优点,介绍手术室环境、麻醉方法、手术体位,安慰或鼓励患者,消除其紧张心理以最佳心态配合手术。

2 体会

此手术为我院新开展技术,术前手术室护士参加病例讨论,熟悉患者情况,查阅相关手术资料及文献,掌握手术步骤,与术者共同准备所需器械并保证其性能处于完好状态。术中密切观察手术进展情况,及时准确地传递器械,缩短手术时间。

2.1 术前护理要点 (1)由于设备及器械多,应安排专用手术间或大型手术间,合理安排各种仪器及器械台的摆放位置,以免互相干扰。准备足够的稳压电源,保证插头连接牢固,避免插头松动、线路缠绕等情况造成短路或仪器损坏[3]。(2)建立两条静脉通路,检查备血情况。(3)患者体位要求侧卧位,病情允许时,多选择右侧卧位。用胶布将患者左侧上肢及两肩胛固定于搁手架及手术床上,骨盆用肾托固定,前方肾托抵住耻骨联合,后方抵住骶骨上部,使患者牢固固定,避免体位移动影响手术操作及内固定的精确安装。手术不进行内固定时,患者可略向前倾以使肺更好地塌陷并远离胸椎,便于手术操作[4]。避免臂丛神经受压,防止电灼伤。

2.2 术中护理要点 (1)热生理盐水用于术中加温摄像镜头,防止胸腔内热气凝结在镜头表面,用消毒保温杯保持水温在 50～80℃。台下备热生理盐水,一旦水温降低即更换。注意避免弄湿台面并防止烫伤。(2)密切观测生命体征及动脉血氧饱和度(SaO2)[5]。胸腔镜手术要求术侧肺有良好的萎馅,单肺通气及侧卧位加重了肺内分流,SaO2是检测肺功能最基本最重要的指标。因此,术中应反复检查监护仪探头指套是否在位。如SaO2下降,应迅速检查探头指套,排除探头松动或脱落的可能,为手术医生和麻醉师提供判断信息。(3)一旦出现肋间动脉结扎失败造成大出血,应立即止血。如术者需要,迅速配合打开开胸器械,以开胸止血。本组患者均未转为开胸手术,但VATS中应常规备开胸器械,防止意外。(4)术中操作时应轻拿轻放,防止损坏镜头,勿扭曲光导纤维,以防折断。

2.3 术后护理要点 术毕用自来水冲洗镜头上的血迹及残留的生理盐水,以防结晶。光学部分的镜面用擦镜纸或无水酒精棉球擦试,忌用手和纱布擦试。将胸腔镜及冷光源的传送线盘绕成线圈妥善放置,镜头海绵保护[6]。

[1] 贺宝荣,贺增良,郝良均.微创技术下的颈椎外科[J].美中国际创伤杂志,2008,7(1):64-66,58.

[2] 王建,周跃,初同伟,等.极外侧型腰椎间盘突出症显微内简手术与开放手术治疗的比较[J].中国矫形外科杂志,2004,12(23):1776-1779.

[3] 吕国华,王兵.胸腔镜在脊柱外科中的应用进展[J].中国微创外科杂志,2005,5(3):250-251,254.

[4] 周跃.脊柱外科内窥镜下手术相关并发症及其对策[J].中华外科杂志,2006,44(4):217-220.

[5] 丁谊,苏丽萍.胸腔镜下脊柱前路手术后脉搏血氧饱和度的监测与护理[J].中华护理杂志,2003,38(8):476-478.

[6] 谢硕胜,陈海.微创脊柱外科技术的应用[J].微创医学,2008,3(1):43-45.

(本文编辑:王映红)