阑尾部分位于盲肠壁内 1例手术分析

郑昭祺,杨义鹏

1 病例资料

患者,男,18岁,因转移性右下腹痛 1 d入院。查体:体温 38.8℃,脉搏 90次/min,腹平坦,轻度肌紧张,麦氏点压痛伴反跳痛,结肠充气试验阳性。血常规:白细胞 12.5×109/L,中性粒细胞 87%。B超阑尾未显示。诊断:急性阑尾炎。入院后即在硬膜外麻醉下手术。术中于正常盲肠末端见阑尾,长约 4 cm,水肿充血明显,根部穿孔,常规切除阑尾后,仔细观察触摸盲肠,发现结肠带内有一条索状硬物,不可推动,一端与切除的阑尾残断相连。盲肠外观未见阑尾盲肠套迭及盲肠升结肠套迭征象。切开盲肠结肠带浆肌层,见有一陶白色条索状物,长 4 cm,直径 0.8 cm,表面光滑,根部深入盲肠内,末端为切除阑尾残端,条紊状物表面似阑尾浆膜层,但较粗糙。考虑为切除盲肠壁内阑尾,在距其根部 0.5 cm处切除,根部结扎及切面消毒后缝合盲肠被切开的浆肌层。术后解剖条索状物,见有 2 cm直径内腔,内腔为完整黏膜覆盖,有少许脓性渗液,浆膜下可见细小血管走行,条索状物无系膜及系膜血管。患者术后痊愈出院。病理诊断:化脓性阑尾炎伴穿孔。

2 讨论

临床上所见异位阑尾及畸形阑尾类型偏多,异位阑尾的种类主要有腹腔内异位阑尾和腹膜外阑尾。腹腔内异位阑尾是指阑尾在腹腔内的位置出现异常,如高、低位阑尾,疝内阑尾,壁内阑尾,错位阑尾,腔内阑尾,腹膜外阑尾等;腹膜外阑尾是指阑尾位于壁层腹膜外,多发生于后腹膜外。壁内阑尾常分 3种:盲肠壁内阑尾、回肠壁内阑尾、系膜内阑尾,其中盲肠壁内阑尾最多见。本类型异位阑尾是阑尾位于回盲部组织内,大多数埋藏于盲肠壁内浆肌层,其原因是由于胚胎期阑尾发育过程中出现变异,阑尾分化减慢,未从盲肠壁分离出来,而被浆肌层包裹[1]。

异位阑尾手术难度较大,在分离过程中,稍不注意就会损伤盲肠壁,将带来严重的并发症[2]。采用沿着结肠带寻找阑尾的方法,一般都会顺利找到阑尾。对于异位阑尾,首先要找到盲肠,再找到结肠带融合点,如在回盲部结肠带融合点处未发现阑尾,应在麻醉下,游离盲肠部,切除盲肠本身病变,然后再检查异位阑尾常见部位,以手感触回盲部及周围组织、盲肠壁,以免漏掉异位阑尾。有经验的医师触及盲肠壁后,可发现壁与壁之间不同,通常增厚处就是阑尾藏身的地方,切勿轻易下阑尾缺如的诊断。据报道,有的病例术前症状、体征、检查均支持阑尾炎诊断,而在手术中未找到阑尾而关腹,术后也无随访,遂作出阑尾缺如的诊断[3]。此病例可能是异位阑尾,尤其是盲肠壁内阑尾。如果术前患者症状、体征等均支持阑尾炎诊断,在术中又未找到阑尾或其他病灶,应考虑异位阑尾的可能性。阑尾缺如是少见的肠道先天性畸形,对此病作出诊断前,应按照常规寻找阑尾的方法检查,找到右下腹部疼痛的原因,方可诊断为阑尾缺如。

本例阑尾异位且畸形,有其特殊性,即阑尾部分位于盲肠壁内;如找不到阑尾,一般会继续行盲肠的触捏检查,但因本患者阑尾部分位于盲肠壁内,切除时很容易漏切壁内部分,造成术后仍有反复右下腹疼痛症状。

[1] 乔海泉,代文杰,刘冰,等.阑尾炎再手术 20例分析[J].中国实用外科杂志,2002,22(8):490-491.

[2] 藤奔宇.盲肠壁内阑尾炎手术治疗分析[J].国际医药卫生导报,2006,23(12):259-263.

[3] 王大强,刘新英.阑尾缺如误诊阑尾炎 2例[J].腹部外科杂志,1996,9(2):88.

(本文编辑:彭润松)