剖宫产术中子宫肌瘤剔除术的体会

赵秋芬

河南孟州市第二人民医院妇产科 孟州 454750

2005-06～2009-06我科共收治妊娠并子宫肌瘤 76例,其中 38例在剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 38例,初产妇 18例,经产妇 20例,年龄 24～48岁,孕周 36+5～42周。经术前 B超扫查、术中探查均发现子宫肌瘤。肌瘤位于宫体和宫底部 30例,位于子宫下段 8例。单发 21例,多发 17例,肌瘤直径 3～10c m。浆膜下肌瘤 24例,肌壁间肌瘤 13例,黏膜下肌瘤 1例。所有病例术前经妇产科检查及常规辅助检查,无剖宫产禁忌证。

1.2 手术方法 采取子宫下段剖宫术,子宫切口应尽量避开肌瘤中心部位。胎儿娩出后,同时静滴缩宫素和宫壁注射缩宫素各20 U,用组织钳钳夹子宫切缘的出血点,清理宫腔。直视下查看有无黏膜下肌瘤,如无则常规缝合子宫切口,以减少出血。若发现黏膜下子宫肌瘤,可经宫腔内切除,缝闭创面止血。术后给予催产素20 U静滴。其他部位的肌瘤可根据其位置、生长方式及数目选择合适的切口行肌瘤剔除术。(1)带蒂浆膜下肌瘤:于蒂部做楔形切口将肌瘤切除,间断或“8”字缝合切口。(2)浆膜下无蒂肌瘤及壁间肌瘤:纵行切开肌瘤包膜,钝性剥离肌瘤,肌瘤剥除后先缝合深层创面止血,注意勿留死腔,再行浆肌层间断褥式内翻缝合包埋浅层创面。(3)多发肌瘤:若几个肌瘤位置集中,可采取一个浆膜层切口进入,剥除多个肌瘤后关闭肌瘤残腔,以减少子宫表面切口出血及预防术后子宫与周围脏器粘连。若几个肌瘤位置分散,则分别按上述方法逐一剥除。术后静滴继催产素 20U,米索前列醇400μ g肛门用药,以减少产后出血。常规静滴抗生素预防感染。

2 结果

本组 38例患者全部顺利完成剖宫产术和肌瘤剔除术,母婴安全,未发生手术并发症。术中出血量 150～500m L,均未输血。术后大体标本常规病理学检查结果:子宫肌瘤无变性 28例,变性 10例,其中玻璃样变性 7例,红色样变性 2例,黏液样变性 1例。38例患者术后全部得到随访复查,子宫复旧、恶露持续时间及产褥经过等与常规剖宫产无明显差异,恢复良好。

3 讨论

3.1 诊断 妊娠并子宫肌瘤占妊娠妇女的 0.1%～3.9%,在肌瘤患者中的发病率为 0.5%～1%。一般无特殊临床表现,当肌瘤发生红色样变或肌瘤蒂扭转时,才会出现相应症状。妊娠期间子宫增大、肌瘤变软、变平、移位等均可影响触诊。对有肌瘤病史的患者 B超的诊断准确率高达 70%～80%[1],应作为首选的常规检查手段。

3.2 子宫肌瘤对妊娠的影响 子宫肌瘤对妊娠的影响因肌瘤大小及生长部位不同而异。(1)位于宫颈、宫角的肌瘤及黏膜下肌瘤可妨碍精子或受精卵通过,引起不孕。(2)较大的突出于宫腔的肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤因占据宫腔常导致流产、早产。(3)在妊娠晚期,肌瘤可妨碍胎儿与胎盘的发育,发生胎位异常、胎盘早剥、前置胎盘、胎膜早破等。(4)在分娩期,因肌瘤嵌顿盆腔阻碍产道而影响子宫收缩,导致宫缩乏力、产后出血及胎盘残留。

3.3 剖宫产术中子宫肌瘤的处理原则 郎景和指出[2]:为保障母婴的安全,剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术时必须遵循以下原则:(1)尽量维护母体健康。(2)对合并的肌瘤亦应尽力治疗。(3)尽量保护胎儿或新生儿免受肌瘤治疗的不利影响。(4)尽量保留母体的生理与生育功能。(5)严密止血。妊娠期子宫肌壁血供丰富,止血措施不当容易增加产后出血及感染的机会。在术中静滴催产素使子宫肌纤维收缩减少出血。也可用手推挤肌瘤使其向浆膜层移位,同时在肌瘤周围组织内注射缩宫素,使肌瘤向子宫浆肌层突出,分清界限后逐步将肌瘤剔除以减少出血。缝合创面时一定要由深到浅,不留死腔。术后应继续静滴催产素 20U,肛门填塞米索前列醇 400μ g,也可有效预防产后出血。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:1 824.

[2]郎景和.妊娠合并肿瘤的治疗策略[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,10:737.