妊娠合并子宫肌瘤 71例处理方式分析

严雪芬

河南扶沟县计划生育服务站 扶沟 461300

子宫肌瘤是女性生殖道常见的良性肿瘤之一。其发生与女性雌激素水平相关,近年来,由于高龄孕产妇增多,子宫肌瘤发病率增高,有年轻化趋势。而妊娠合并子宫肌瘤成为常见的高危因素[1]。肿瘤不同生长部位及大小会对妊娠、分娩及产褥期造成不同影响,其处理方式可直接影响母婴健康。我院 2005-07～2009-07共收治妊娠合并子宫肌瘤 71例,现将处理方式进行回顾性分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组年龄 25～45岁,平均 31.2岁。患者在孕前发现子宫肌瘤 23例,孕早期常规检查发现子宫肌瘤48例。其中单发子宫肌瘤 52例,多发肌瘤 19例。肌瘤直径最大 19cm,最小 3.0cm。肌壁间肌瘤 45例,浆膜下肌瘤 19例,黏膜下肌瘤 6例,宫颈肌瘤 1例。

1.2 治疗方法 71例患者中,19例患者肌瘤较小,无明显症状,予自然分娩。27例行剖宫产手术。18例因术前症状明显,术中剔除困难相对较小,于剖宫产术中行子宫肌瘤剔除。7例患于孕早、中期发生流产后行子宫肌瘤剔除术。所有手术患者均采用硬脊膜外麻醉,在肌瘤最明显处根据肌瘤部位作纵切口或横切口,将肌瘤剥出,并立即分层缝合子宫创面。对于黏膜下肌瘤,则将肌瘤及包绕肌瘤的内膜一起切除,缝合子宫内创面。切除前及切除过程中局部肌内注射和静滴缩宫素各 20U收缩止血。术后应用抗生素预防感染。

2 结果

2.1 妊娠合并子宫肌瘤患者产后出血量 19例自然分娩者出血量为 160～1 000mL,平均 352m L。27例剖宫产术出血量为 170～650mL,平均 270mL。18例同时行子宫肌瘤剔除者为 190～1 000mL,平均 506m L。7例流产后行子宫肌瘤剔除术为 100～350mL,平均 185m L。与自然分娩平均出血量比较,差异有统计学意义。自然分娩与剖宫产及剖宫产术中子宫肌瘤剔除病例产后在子宫复旧、恶露持续时间及产褥期差异无统计学意义。

2.2 病理学检查 病理检查子宫肌瘤剔除后均行病理检查,病理标本证实为子宫平滑肌瘤,其中肌瘤红色变性 5例。

2.3 随访 产后随诊所有患者均在产后 42～45d复查,自然分娩与剖宫产及剖宫产术中子宫肌瘤剔除病例在子宫复旧、恶露持续时间及产褥期差异无统计学意义。

3 讨论

子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤,好发于育龄期妇女。妊娠合并子宫肌瘤是产科常见并发症,但由于肌瘤小或没有临床症状,易被漏诊。一般认为,妊娠后子宫充血,组织水肿,平滑肌细胞肥大,肌瘤明显增大[2],可导致多种围产期并发症发生。

3.1 妊娠与子宫肌瘤的相互影响 子宫肌瘤对妊娠的影响可因肌瘤的大小和生长部位不同而异。(1)黏膜下或肌壁间肌瘤单个较大或多发肌瘤,常使子宫肌瘤发育不良或宫腔被挤压变形,孕产物随孕期增长致宫腔压力大,促发子宫收缩导致流产或早产[3]。(2)肌瘤直径＞5cm者临床症状明显增加[4]。较大肌壁间肌瘤可因宫腔畸形而导致流产,或可使胎位异常。(3)浆膜下肌瘤可发生蒂扭转,导致肌瘤坏死、感染等,胎盘早剥及胎儿臀位的发生率为正常孕妇的 4倍。(4)黏膜下肌瘤、宫颈肌瘤及宫角肌瘤常影响精子或受精卵通过,引起不孕。(5)黏膜下肌瘤以及导致宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕和流产。(6)较大的子宫肌瘤可能影响胎儿宫内活动,导致胎位异常,如横位、臀位,也可使胎儿生长发育受限、胎盘前置等。(7)宫颈肌瘤或宫体下段或嵌顿于盆腔的肌瘤,在分娩过程中可发生产道阻塞、阻碍胎先露入盆或下降造成难产,又可引起子宫收缩乏力而致产程延长、产后出血等[5-7]。(8)多发子宫肌瘤,尤其肌壁间肌瘤影响子宫收缩,易致产后出血,恶露引流不畅,易致子宫内感染及晚期子宫出血。

3.2 诊断与处理方式 对于确定早孕的孕妇进行超声检查,既可了解胚胎发育情况,又可观察到子宫及附件的相关情况,另外,孕中期可进一步观察肌瘤部位及生长情况[3],现已作为常规产前检查。孕中、晚期前壁肌瘤及浆膜下肌瘤产妇自己往往可触及,对于妊娠合并子宫肌瘤患者诊断并不困难。妊娠时子宫肌壁血供丰富,肌瘤充血变软,胎儿娩出后,子宫收缩变形,肌瘤界限不清,手术难度较大,但是不处理肌瘤,则可影响术后子宫收缩,增加产褥感染的发生概率[8-9]。故剖宫产术中应根据肌瘤生长部位及其大小决定是否进行肌瘤剔除术。(1)突向浆膜下的子宫体部肌瘤,靠近子宫切口的黏膜下肌瘤或肌壁间肌瘤,如果直径＜5cm,可同时剔除肌瘤。(2)剖宫产后,黏膜下肌瘤可经子宫切口行宫腔内切除。(3)其他部位肌瘤均需缝合子宫切口后再行切除。(4)切除肌瘤前,可将肌瘤的四周及基底部注射缩宫素,以减少术中出血[10-11]。(5)位于子宫下段、非子宫切口附近的黏膜下或肌壁间肌瘤、直径＞5cm的肌瘤,因剔除时,手术难度加大,出血量增加,不宜同时进行。

总之超声检查简便易行,还可动态观察整个孕期子宫肌瘤的变化,动态监测病情和定制治疗方案。剖宫产术中应根据肌瘤生长部位及其大小决定是否进行肌瘤剔除术及剔除方式。另外,医师丰富的临床经验,术者娴熟的技术也是治疗成功的关键。

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