无保护左主干病变经皮冠状动脉介入治疗临床分析

姜海涛，曲会君，李 娜，杨福平

（黑龙江省齐齐哈尔市第一医院心内二科，黑龙江 齐齐哈尔 161000）

无保护左主干病变是指无自身良好的右向左的侧支循环或无以前经冠状动脉移植至左冠状动脉一支或多支通畅的血管桥的左主干病变[1]。由于左主干血管支配整个左心系统，一旦血流被阻断，易出现严重的心肌缺血并发症。故无保护左主干病变成为经皮冠状动脉介入治疗领域的难点和挑战点。随着近年来PCI的发展及操作技巧、器械的进步，特别是血管内超声(IVUS)和药物涂层支架技术的出现与广泛应用，使无保护左主干病变的介入治疗疗效明显提高。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2006年3月开始对我院心内科收入的急性冠脉综合征患者进行冠状动脉造影检查，根据造影结果，选择左主干病变患者进行PCI干预，前降支和回旋支有移植桥血管保护，或患者不能耐受抗血小板、抗凝治疗以及患者的左室射血分数≤35%均排除本研究之外。至2009年4月，我院心内科共为18例经冠状动脉造影证实无保护左主干病变患者进行了PCI治疗，均为择期手术，男性10例，女性8例，平均年龄(62.59±10.51)岁。心脏危险因素中，高血压14例(77.78%)，糖尿病7例(38.89%)，血脂异常8例(44.44%)，平均左心室射血分数(LVEF)值(56.43±11.12)%。所有手术知情同意书均由患者本人签署。

1.2 辅助用药

全部患者在行PCI前服用阿司匹林300 mg和氯比格雷(75 mg /d)≥3 d，如时间不足3 d，给予负荷剂量300 mg顿服；术中动脉给予肝素1 mg/kg静注，术后低分子肝素治疗3 d，阿司匹林300 mg/d口服3个月，100 mg/d终身服用，氯比格雷75 mg/d服用至少1年，如患者体重≥80 kg，氯比格雷150 mg/d服用1个月，以后氯比格雷75 mg/d。

1.3 方法

全部患者均采用股动脉途径，均使用球囊预扩张后置入支架，预扩张时选择的压力以球囊能完全张开为度，冠脉支架全部选用上海微创公司生产的Firebird支架。对左主干开口和干段不累及远端分叉病变仅植入1枚支架；对涉及到分叉的处理，根据分叉的角度、狭窄程度、分叉病变类型酌情CROSS.OVER，CRUSH，或者Y.STENT技术，术后根据支架扩张情况及血流酌情对左主干内支架进行后扩，术中常规给予冠状动脉注射硝酸甘油。

2 结果

2.1 手术即刻疗效

18例无保护左主干病变患者共置人国产药物涂层支架26枚，手术即刻成功率为100%，术后冠脉造影示病变无残余狭窄或残余狭窄小于10%，支架展开良好，支架完全覆盖病变，支架近、远端无新的夹层，血流TIMI 3级。住院期间无任何并发症如支架内血栓形成、急性心肌梗死、紧急CABG或死亡等。

2.2 随访结果

最长随访时间20个月，最短随访时间4个月，18例患者中有1例因有胃出血停服服用拜阿司匹林1个月，1例因经济原因自行停用他汀类降脂药，其余患者均规则服用拜阿司匹林、倍他乐克、氯吡格雷，ACEI/ARB和他汀类降脂药。所有患者病情均稳定，一般日常活动无心绞痛发作。

3 讨论

在药物洗脱支架以前，金属裸支架在无保护左主干病变中再狭窄率达(30.6%)[2]，使左主干病变被认为是介入治疗的禁忌，而将冠脉搭桥术作为这类患者的首选。但是自从药物洗脱支架广泛应用以来，对于无保护左主干病变，介入治疗也取得了一定治疗效果。RESEARCH试验表明，对左主干病变，药物洗脱支架使患者早期死亡率进一步下降，造影随访1年靶病变的血运重建(TLR)率为6%[3]，Park[4]等报道102例左心功能正常的左主干病变植入药物洗脱支架治疗，即刻成功率为100%，随访6个月的TLR为2%。本临床研究也提示，对于心功能良好的无保护左主干病变患者，采用药物洗脱支架治疗，手术即刻成功率高，现在左主干病变不再是介入治疗的禁忌症，2005年国外相关的心脏介入指南将左主干病变采用药物洗脱支架的证据类别定为Ⅱb，2005年法国巴黎PCR会议上明确提出，只要选择低危的无保护左主干病变病例，植入药物洗脱支架是可作为可以接受的适应证。对左主干的分叉病变处理是治疗左主干病变的难点。首都医科大学附属北京安贞医院抢救中心根据左主干、前降支、回旋支血管的直径及回旋支开口是否有狭窄选择T支架、通过LCX开口支架、对吻支架术。对于冠状动脉主干开口部和体部的病变，6个月的临床造影随访无死亡、无再狭窄、无TLR。在目前，左主干病变不再是介入治疗的禁忌证。但是只有选择低危的无保护左主干病例，药物洗脱支架的植入才可以获得满意的临床疗效。国产药物涂层支架的临床推广，既能达到进口药物支架的效果，又能降低冠心病患者的治疗费用。

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