电视胸腔镜手术治疗自发性气胸(附80例报告)

罗立国,景 华,胡小南,王 波,张 雷

电视胸腔镜手术(VATS)是治疗自发性气胸安全有效的方法。2005年5月至2009年4月,我们对80例自发性气胸患者采用VATS治疗,取得了满意的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组80例,男77例,女3例;年龄14 ～78岁,平均25.7岁。入院时主要症状为胸痛、胸闷及气急等。首次发作16例,其余均为2次以上发作,最多反复气胸发作13 次;左侧43例,右侧30例,双侧7例。肺压缩15%～90%。按照Vanderschueren自发性气胸分级[1],Ⅰ级2 例, Ⅱ级3例,Ⅲ级29例, Ⅳ级46例。所有病例均依靠常规X线胸片或CT检查明确诊断。

1.2 手术方法 患者均在双腔气管插管单肺通气,全麻下手术,单侧气胸,健侧卧位;双侧气胸,平仰卧位,患侧胸背部垫高,先行气胸较重一侧手术。在腋中线第6或第7肋间切口1.0 ～1.5 cm置入腔镜套管(Trocar),经Trocar插入胸腔镜光源全面探查胸腔,根据肺大疱部位,选择另外两个切口,一般在腋前线第3或第4肋间作1.5 cm切口作为主操作孔,必要时可以延长该切口至3 cm;再在腋后线与肩胛下线之间第6或第7肋间作1.0 cm切口作为辅助操作孔。从一切口插入内镜抓钳或长卵圆钳夹起肺大疱,从另一切口插入Endo-GIA45mm直线型切割缝合器在大疱基底部正常肺组织处夹闭切割,切除的肺大疱取出送病理检查。切割缝合后的肺断面若有明显出血,可以电凝或用钛夹夹闭处理。对于脏层胸膜下的肺小疱采用电凝或在其基底部钛夹夹闭。改为双肺通气,胸腔注水,仔细检查有无漏气。用干纱布反复摩擦壁层胸膜,重点摩擦胸膜腔顶部及第5肋骨以上的壁层胸膜,再以2%碘酊纱布均匀涂抹壁层胸膜一遍,于胸腔镜观察孔放置胸腔闭式引流管,缝合其他切口。

2 结 果

全组患者有77例在完全胸腔镜下完成手术,3例慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者伴有多发性肺大疱,为了节省费用,加用第4或第5肋间长约5 ～6 cm小切口,胸腔镜辅助下缝扎肺大疱。手术时间20 ～110分钟,平均45.6分钟。术后胸腔引流时间3 ～12天,平均5.8天。所有病例均获随访3个月至4年。2例复发, 1例术后2周即恢复体力活动,每日步行上下5层楼多次,术后2个月复发经胸腔闭式引流7天仍漏气,再次行胸腔镜手术,发现胸膜腔无明显粘连,未发现新的肺大疱,而是前次手术切除的肺大疱基底部针孔漏气,遂再次以 Endo-GIA 45mm直线型切割缝合器在正常肺组织处切割缝合,去除漏气处组织,重新行胸膜腔固定术,术后随访未再复发。另1例术后6个月复发,经置管胸腔闭式引流后痊愈,随访2年未复发。

3 讨 论

3.1 自发性气胸的治疗 自发性气胸的治疗目的是促进肺的复张和防止再次复发,治疗方法包括:内科保守治疗(少量气胸自行吸收),胸腔穿刺抽气,胸腔置管闭式引流,化学胸膜固定术及外科手术切除肺大疱。首次气胸后再次同侧气胸发生率达25%,第二次气胸发作采取非手术疗法第三次气胸复发率大于50%,第三次气胸发作采取非手术疗法的复发率大于80%[2]。故对于反复发作的自发性气胸唯一有效的治疗方法是外科手术切除肺大疱加胸膜固定术。

3.2 自发性气胸的手术适应证 手术适应证的选择,国内外学者仍存不同意见[3-5],但大家一致的适应证:单侧复发性自发性气胸;单侧自发性气胸经闭式引流后持续漏气者;影像学检查提示伴有巨大肺大疱;伴有血气胸;双侧自发性气胸。Hatz等[6]建议放宽首次发作气胸的手术适应证,理由是50%的首次发作气胸患者最终需要手术治疗。本组16例(占20%)为首次气胸发作行胸腔镜手术治疗,我们认为对于首次气胸发作者,应常规行胸部CT检查,若影像学发现肺大疱或可疑有肺大疱者,主张手术治疗。对于从事特殊职业如航空航海、野外作业、运动员等,主张首次发作即应手术治疗[7]。

3.3 胸腔镜治疗中需注意的问题

3.3.1 自发性血气胸的处理 自发性气胸肺大疱破裂常发生在肺尖部,破裂大疱周围常有纤维蛋白膜或粘连的条索,而肺尖部粘连的条索内常有较粗的滋养血管,一旦发生断裂,出血很难自行停止,常是自发性血气胸的出血来源[8]。本组自发性血气胸术中胸腔镜探查时发现,出血原因均为肺尖部粘连索带断裂所致,对于肺尖部粘连索带安全的处理方法是钛夹双重夹闭,电凝止血通常无效。

3.3.2 肺大疱的处理 本组均采用Endo-GIA直线型切割缝合器在肺大疱基底部的正常肺组织上切割缝合,去除肺大疱,效果切实可靠;对于个别散在的较小的肺大疱,可以电凝烧灼或在基底部钛夹夹闭。Cardillo等[9]通过比较不同肺大疱的处理方法术后气胸复发率,认为腔内切割缝合器切除法应取代大疱结扎法。我们也倾向于尽可能采用切割缝合器切除肺大疱的方法处理自发性气胸;对COPD合并多发或广泛的肺大疱者,考虑到治疗费用,可以增加一小切口,用细针线于肺大疱基底部水平褥式交锁缝合缝扎肺大疱,为减少术后漏气,可以在缝合缘加自体心包片或人造材料(如奈维)衬垫。

3.3.3 胸膜固定术 VATS切除肺大疱加胸膜固定术可有效地防止气胸复发[10]。本组均在切除肺大疱后行胸膜固定术。各种方法的胸膜固定术无一例外地是促使胸膜产生无菌性炎症,脏壁层胸膜粘连从而消灭胸膜腔间隙,预防气胸复发。临床上最常用的是胸膜腔喷洒无菌滑石粉,其粘连效果肯定,但是由于滑石粉的纯度难以保证,远期有引起胸膜间皮瘤的可能。我们采用干纱布反复摩擦壁层胸膜至胸膜发红,少许渗血,再以2%碘酊纱布均匀涂抹壁层胸膜一遍,术后保证胸腔引流管通畅。多数病例术后第1、2天胸腔渗液较多,为胸膜反应所致,至术后第3、4天渗出逐渐减少,肺复张逐渐形成胸膜腔粘连。拔除胸腔引流后的早期建议限制患者的剧烈运动,使胸膜腔粘连更加牢固,防止复发。本组1例术后2个月复发,考虑该患者术后2周即恢复工作,每日上下5层楼多次,使胸膜腔尚未形成牢固粘连,加上切割缝合器可能有一部分切割在肺大疱上,而不是切割在正常肺组织上,导致气胸复发。

[1] Schramel FM, Postmus PE, Vanderschueren RG.Current aspects of spontaneous pneumothorax[J].Eur Respir J, 1997, 10(6):1372-1379.

[2] Gobbel WG,Rhea WG, Nelson IA.Spontaneous pneumothorax[J].JThorac Cardiovasc Surg, 1963, 46(9):331-335.

[3] 朱晓枫,范 军,马冬春,等.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸(附126例报告)[J].中国微创外科杂志, 2008,8(7):611-612.

[4] Margolis M, Gharagozloo F, Tempesta B, et al.Video-assisteted thoracic surgical treatment of initial spontaneous pneumothorax in young patient[J].Ann Thorac Surg, 2003, 76(5):1661-1663.

[5] 缪 军,于 奇,韩继彪,等.电视胸腔镜治疗自发性气胸50例分析[J].东南国防医药,2007,9(4):256.

[6] Hatz RA, Kaps MF, Meimarakis G, etal.Long-term resultsafter video-assisted thoracoscopic surgery for first-time and recurrent spontaneouspneumothorax[J].Ann Thorac Surg, 2000, 69(1):253-257.

[7] Luh SP, Tsai TP, Chou MC, et al.Video-assisted thoracic surgery for spontaneous pneumothorax:outcome of 189 cases[J].Int Surg, 2004, 89(4):185-189.

[8] Kim ES, Kang JY, Pyo CH, et al.12-year experience of spontaneous hemopneumothorax[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2008, 14(3):149-153.

[9] Cardillo G, Facciolo F, GiuntiR, et al.Videothoracoscopic treatment of primary spontaneous pneumothorax:a 6-year experience[J].Ann Thorac Surg, 2000, 69(2):357-362.

[10] Bialas RC, Weiner TM, Phillips JD.Video-assisted thoracic surgery for primary spontaneouspneumothorax in children:is there an optimal technique?[J].JPediatr Surg, 2008, 43(12):2151-2155.