论保险欺诈及其防范对策

赵利军

(中国人民人寿保险公司辽源分公司，吉林辽源136200)

论保险欺诈及其防范对策

赵利军

(中国人民人寿保险公司辽源分公司，吉林辽源136200)

集中阐述了保险欺诈及其构成要件，分析了保险欺诈产生的原因，针对部分商业保险公司对保险欺诈防范不力等问题，提出通过进一步完善相关制度，普及保险知识和相关法律知识，加强保险公司员工以及业内人士的培训教育，搞好保险条款和保险单的设计，遵守《保险法》等措施，维护保险市场秩序，促进我国保险业又好又快发展。

商业保险;保险欺诈;防范对策;保险法律法规

目前，我国的保险业正处在发展的重要时期。一方面，社会对保险产品和保险业务存在大量需求，保险业的发展关系民生，成为国家的一个重要行业，正处在蓬勃发展阶段。另一方面，保险业的发展出现许多问题，尤其是保险欺诈问题比较突出。在过去的十多年中，各类型的保险欺诈迅猛增加。据统计，在我国商业保险公司支付的各类赔偿中，至少有30%涉嫌保险欺诈。面对保险欺诈的猖獗，我国部分商业保险公司还没有采取切实有效的措施。他们把主要精力仍然集中于扩大保险费收入总量上，尚未意识到或没有完全意识到保险欺诈给保险公司、社会、保险活动当事人带来的巨大危害。事实表明，如果对保险欺诈失于防范，同样可以葬送保险业的发展前程。可见，研究和探索防范保险欺诈的有效对策对于促进我国保险业的健康发展具有重要意义。

1 保险欺诈及其构成要件

按我国刑法理论的界定，保险诈骗罪是指以非法获取保险为目的，违反保险法规，采用虚构保险标的，保险事故或者制造保险事故等方法，向保险公司骗取保险金，数额较大的行为。其构成要件为:

(1)犯罪主体即本罪主体是特殊主体，只能由投保人、被保险人、受益人构成。

(2)犯罪客体:本罪侵犯的客体是双重客体，既侵犯了保险公司的财产所有权，又侵犯了国家的保险制度和法规。本罪的对象是保险金。保险金又称保险金额、保额，它是保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。

(3)犯罪的主观方面:本罪在主观上只能由故意构成，并且具有非法占有保险金的目的，如果行为人出于过失行为而引起保险事故发生，或因认识错误而认为发生实际未发生的保险事故，或计算错误而多报了事故损失等，并因此获取了保险金的，均不构成犯罪。

(4)犯罪的客观方面，主要表现五种情况:①投保人故意虚构保险标的的，骗取保险金;②投保人、被保险人或者受益人对发生保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金;③投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金;投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金;④投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金;⑤投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病、骗取保险金的。

2 产生保险欺诈的原因分析

我国保险行业还处在发展初期。综观世界保险行业，防范保险欺诈始终是一项长期而艰巨的任务。产生保险欺诈的原因很多。笔者认为以下四个方面是保险欺诈形成的主要原因:

2.1 缺乏诚实信用意识是导致欺诈的主观原因

保险合同的成立是建立在双方诚信的基础之上，“诚信”在某种情况下是无法度量的，这是保险合同的先天不足，这与目前逃税者的观念有相似之处，这就给无赖们提供保险欺诈的机会。他们也认为保险欺诈是“聪明者”最赚钱的一种手段。当然，既然是“聪明者”也考虑暴露的一天，他们认为一旦被识破，至多是拒赔和不退保险费而已。

2.2 不良社会软环境为保险欺诈提供了土壤

(1)对保险欺诈惩处不严。在我国的保险实践中，一些欺骗行为被识破后，一般也只是对“诈骗未遂者”进行批评教育，有时因保险金未被骗到手，法律上不好对“施骗人”定罪，而一旦保险金被骗到手后，保险公司想追回又难上加难。虽然1995年6月30日通过了《保险法》和《惩治破坏金融秩序犯罪的决定》，使保险诈骗罪以独立的罪名正式确定下来，但还是不具体、不详细、不全面。加之保险公司对于疑案的调查往往遇到各种各样的困难，如:人力、物力、执法能力不足等，进而缺乏对保险欺诈应有的反击力和震慑力。

(2)保险诈骗行为常常难以引起社会公愤。目前的保险诈骗直接损害的是保险公司的利益，故公众反响不强烈，特别是小金额的诈骗和未遂案件，公安部门也无暇顾及。还有一些保险经营者错误地认为，赔了会给公司代来更好的市场，罪犯也就受到“鼓励”，还想再作一次冒险，而其他少数保户也效仿进行尝试，从而形成“连锁反应”;以此相对应，我们所希望的公众抗议、监督、揭发保险欺诈的社会氛围却远未形成，致使保险欺诈行为不断泛滥。

2.3 保险公司自身存在缺陷为保险欺诈的蔓延提供方便

(1)保险公司业务人员的风险管理意识淡薄。目前，涉及理赔的在岗人员，稳定程度不高，经验和掌握的索赔信息很有限，对前来报案的报案人的询问相对较少，只是按表格项目进行登记，对事故原因也不进行详细的核实，对一些案件很少想到欺诈的关系，所以给那些“聪明者”提供一条容易赚钱的渠道，还有投保前运用和掌握的“承保内控制度”不准，只看表面，询问简单，财务问卷、生存调查和保险金额控制忽略不计，更谈不上职业、年龄、财务状况等与承保金额的比例关系，只遵循核保规程，实践证明这是不够的，尚需做大量的细致工作。

(2)保险公司的某些经营策略助长了保险欺诈。在许多保险公司，不论成立初期，还是发展时期，重规模速度、轻质量，对业务员的待遇、晋升标准主要是根据保费业绩量和单子数量，保险公司也是根据规模即人均保费，来确定员工的岗位人数，上级公司根据保费业绩来核定下属公司费用等。显然，保险业如此获得的发展只能算是病态发展。

(3)部分保险公司内部员工和业务相关人员参与骗赔。我国目前还没有对保险公司内部员工和业务相关人员参与欺骗保费总量的精确统计。在国外，如1996年7月英国著名的安家会计事务处发表的一份调查报告称，世界各国的公司因员工诈骗，每年损失高达数十亿美元，其中包括保险公司的员工欺诈。

2.4 少数保险代理人对保险欺诈起到推波助澜的作用

(1)宣传产品即保险条款，不以相对应的条款、说明书为宣导依据，而是想当然，将众多条款的“保险责任”相互篡改，怎样有利于吸引保户就怎样说，出现大量的误导、诱惑，构成对保户的欺骗。

(2)不能代表保险公司向投保人和被保险人履行保险人如实告知的义务。如:填写投保单，不按“展业规范”要求履行第一核保人初级核保的义务和责任，不按要求介绍“填写投保单须知”，客户的投保人资料、被保险人资料、特别是告知事项，也就凭印象填写，投保人、被保险人过去相信代理人(业务员)在没有认真审查各栏是否属实的前提下，被保险人、投保人糊涂签字。

(3)部分业务员实施“两头骗”。如:蓄意截留保费、携款潜逃;伪造客户签名，投保时谎言索要投保人身份证复印件，办理“委托书”和“退保申请”，持保单退保、骗取保费;串通投保人，先投保、再退保、骗取佣金等。

3 保险欺诈的防范对策

我国保险业还处在发展初期，发现保险业发展过程中的不足，超前预防，制定强有利措施防范保险欺诈，是确保我国保险业健康发展的重要前提。防范保险欺诈应从以下几方面着手:

(1)发动社会力量、宣传煤体，宣传保险业在我国全面建设小康社会中的重要性，引导社会成员学习保险知识和相关法律知识，深刻了解保险欺诈的危害性，增强全社会的诚信观念和反欺诈能力。

(2)加强保险公司员工以及业内人士的培训教育，将承保前的调查、评估、职业、健康状况、财务、住址等等询问清楚，据实填写。强化对保险从业人员的道德、保险知识、法规教育，提高从业人员的综合素质。严肃内部人员管理纪律，建立和强化内部监察防控机制，增强对职业性保险欺诈的打击力度。

(3)深入研究保险欺诈案例，总结和归纳造成保险欺诈的管理技术原因，进一步完善保险条款和保险单的设计，抓好技术细节，积极引进高科技防伪技术手段，增强预防保险欺诈措施的严密性，提高防范保险欺诈的技术水平和综合能力。

(4)进一步完善预防和惩治保险欺诈的法律法规，加大对保险欺诈行为投诉和打击力度，不论案件大小，成功与未遂，只要有欺诈行为都应得到严厉打击和法律制裁，追究其法律责任，发挥法律的震慑、警示作用，把保险欺诈抑制在萌芽状态。

(5)加强行业内反欺诈工作的协作和交流，业务上互相学习，信息相互沟通，对有欺诈前科的“客户”和“黑业务员”行业内要互通信息，列入诚信数据库，以降低跨公司从事保险欺诈的可能性，构筑保险行业联合反欺诈的信息网络。

(6)建立必要的赔案回避机制、监督机制、制约机制、评价机制、复查机制，认真处理每一起，严格把住保险合同审查关、保费收取审核关、赔案现场取证关、赔款支付复查关，做到保险欺诈事前可防、过程可控、事后可查，构建完整的反欺诈制度体系，为增强防范保险欺诈能力奠定制度基础。

［1］ 裴胜春.保险欺诈防范与处理实务全书［M］.北京:中国检察出版社，1999.

［2］ 马永伟.保险知识读本［M］.北京:中国金融出版社，2000.

［3］ 马呜家.保险代理基础知识［M］.北京:中国商业出版社，1998.

［4］ 中华人民共和国保险法［M］.呼和浩特:内蒙古人民出版社，2009.

On insurance fraud and the countermeasures

ZHAO Li-jun

(Liaoyuan Branch of China Life Insurance Corporation，Liaoyuan 136200，China)

This paper，focusing on insurance fraud and its elements，analyzes the causes.Aiming at the problems of some commercial insurance companies’poor guard against insurance fraud，it gives some ideas on maintaining insurance market order and promoting the sound and rapid development of China＇s insurance industry by improving the relevant systems，popularizing the insurance and related legal knowledge，strengthening the training and education for employees of insurance companies，perfecting the design of insurance terms and certificates and complying with Insurance Law.

commercial insurance;insurance fraud;preventive measure;insurance law and regulation.

D922.284

A

1009－3907(2010)07－0096－02

2010－03－01

赵利军(1963－)，男，吉林辽源人，助理工程师，主要从事保险经营与管理研究。

责任编辑:沈宏梅