国外医疗保障立法实践及其借鉴意义

姜 楠

(武汉交通职业学院,湖北 武汉 430065)

医疗保障作为社会保障制度的重要组成部分,对促进社会稳定和体现制度公平性起着至关重要的作用。目前,全球已有八十多个国家颁布了和医疗保障相关的法律,已经形成了四种医疗保障模式,分别是以德国为代表的社会保险型医疗保障、以英国为代表的国家福利型医疗保障、以美国为代表的市场主导型医疗保障、以新加坡为代表的强制储蓄型医疗保障。纵观世界各国尤其是这四个典型国家,其医疗保障模式各有利弊,但均以法律的力量来推动国家医疗保障制度的建立和完善。

一、各国医疗保障法的立法实践

(一)德国医疗保障立法实践

从国际医疗保障立法的历史看,最早确立医疗保险制度的是 18世纪末期的德国俾斯麦政府。1883年,德国通过了《疾病社会保险法》,规定对全体从事工业性经济活动的工人 (农业工人除外),实行强制性疾病社会保险。这是世界上第一部疾病社会保险法,为许多国家制定法律起到了示范作用,此后欧洲各国纷纷建立了本国的医疗保障法律制度。1911年德国政府又颁布了《职员保险法》,将医疗保险扩大到农村居民,并按同一种标准执行。至此,德国建立了标准统一、惠及城乡全体民众的医疗保障制度。60年代起,政府先后颁布了《疾病保险所联合会新条例》、《保险所医生权利新条例》以及《养老金领取者疾病保险新条例》,构成德国医疗保障制度的主要内容。1977年 6月,政府出台了《第一次抑制医疗费用法》。1981年 12月,政府又颁布了《第二次抑制医疗费用法》和《医院医疗费用控制法》。两次抑制医疗费用法律的颁布与实施主要目的就是试图降低政府的费用负担责任,提高民众的交费比例,防止医疗资源的浪费。1988年通过的《医疗保险改革法》,规定投保人有权挑选医疗保险公司。

20世纪 90年代德国开始进行医疗保险制度改革。1992年颁布的《医疗保险结构法》主要对全额报销的医疗保险制度作了重要调整,使保险公司、参保人按比例共同承担医疗费用。1996年的《健康保险费豁免条例》主要针对住院和康复治疗的保险形式进行改革,提高了自费的比例。1998年的《增进法定医疗保险公司之间的团结法令》主要对医院的权利给予了限制,目的在于限制以创收性处方为盈利方式的医院行为。2003年 7月,德国政府通过《法定医疗保险现代化法》,该法被认为是二战后德国社会保障制度的一次较大规模的改革。改革的目标主要是减少法定医疗保险覆盖的项目,增加参保人支付医疗费用比例。2007年 4月 1日《法定疾病保险——强化竞争法》生效,这标志着发端于施罗德政府时期、在默克尔大联合政府时期经过激烈争论、妥协并最后获得通过的大医改方案正式实施。21世纪初,德国医疗保险体制改革的主要目的在于降低保险费用支出、控制保险成本、稳定保险收入,并适当增加参保人责任比例。

(二)英国医疗保障立法实践

英国早在 1911年通过《国民保险法》,规定了员工必须参加医疗保险,该法律仅保障初级医疗,而且将大量的非劳动力群体排斥在制度之外。1946年颁布的《国民健康服务法》规定,以国家税收作为主要资金来源,无论劳动者还是非劳动者,无论个人支付能力的大小,都可以得到免费的全方位医疗服务。英国目前医疗保障制度主要依据1975年通过的《社会保障法》,以及 1986年实施的《国民保健制度》。20世纪 80年代,为了解决医疗保障服务中的问题,英国政府曾采取总额预算制,降低医疗费用的快速增长。1991年英国政府为提高患者权利的保护和医院工作效率,对全民医保体制进行了根本性变革。引入竞争原则,导入内部市场,实现了医疗服务中“钱跟着病人走”。1997年 12月,布莱尔政府发布了新的国民健康服务白皮书,那就是“增加医疗经费来源;明确病人权利和完善评价指标;提高服务效率和质量;改革内部市场、代理和计划机制;降低管理成本;建立卫生服务地区”。但布莱尔政府的这场改革依然没有达到预期目标。21世纪的英国医疗保障体制改革非常注重拓宽医疗保险的资金来源,积极鼓励私人资本和私营医疗机构进入大众医疗服务领域。

(三)美国医疗保障立法实践

1935年 8月 14日罗斯福总统签署《社会保障法》,逐步建立起以医疗保险为主的社会医疗保障制度,但广大农民排除在这个保障制度之外。1945年 11月,杜鲁门总统向国会提出一项加强健康保险立法的咨文,主张每个人都能享受基本的医疗保障服务。艾森豪威尔担任总统后,反对建立全民医疗保障制度,坚持扩大私人商业医疗保险的覆盖面,认为政府的责任在于引导民众参加各种医疗保险,并签署了《印第安人健康照顾法》等法案。为了强调医疗保障中的国家责任,约翰逊总统在 1965年 1月还出台了针对老年人的《医疗照顾及援助法》,并对穷人及其他残疾人提供必要的医疗救助。1970年尼克松总统先后颁布了《职业安全及健康法》、《健康维持组织法》等涉及到职工人身安全及各种工伤事故处理与赔偿问题的法律。1980年,美国通过了《医疗保险修正案》,适当减少联邦政府的开支。20世纪 80年代,里根任总统时继续奉行医疗保障“不作为”政策,导致联邦政府卫生健康支出有增无减,直接增加民众的医疗费用负担。这一段时期,逐步建立起比较完备的医疗保障法规及制度体系。

20世纪 90年代以来,美国逐步深化医疗保险制度改革。1993年克林顿提出关于医疗改革的《健康保障法案》,1996年美国国会通过其修正案,强调实行医疗机构和人员精简政策,促使商业保险公司竞争,以此来降低医疗保险费,并设立农民医疗保险基金,解决农民医疗保障问题等。布什总统关于医疗保险改革的主张集中体现在他所发表的国情咨文中。2004年布什在国情咨文中呼吁,“控制医疗保健成本,扩大医疗福利受益面”。2009年 2月 4日,奥巴马签署儿童健康医疗保险法案,为 1100万儿童提供医疗保障。另外还通过了《患者保护与全覆盖医疗保障法案》和《健康保障和教育协调法案》,重点措施是补贴、减税和处罚。2010年 3月 22日,奥巴马总统签署了《医疗改革法》,改革的核心是医疗保险,目的是保证全民拥有保险、控制持续上涨的医疗支出、人人平等享有医疗资源。

(四)新加坡医疗保障立法实践

新加坡医疗保障立法要追溯到英国殖民统治时期。1955年 7月颁布《中央公积金法》,规定:“中央公积金制度规定由雇主和雇员共同按照工资的一定比例缴纳相应的保险金,建成一个中央保险基金。中央公积金局负责该基金的保值和增值,等到工人退休或因为各种原因而失去劳动能力的时候一次性支付给本人或其家庭,以保障其基本的生活。”新加坡独立后,政府对中央公积金制度进行了完善,使之成为综合性社会保障体系。其中对医疗保障制度的法律规定由三个医疗保障计划组成:保健储蓄计划、保健基金计划和 20世纪 90年代以后建立的健保双全计划。其突出特点是没有社会统筹,强调个人对健康的责任。法律规定雇主和雇员的缴费都是以雇员的工资收入为基数计算的,雇主和雇员要交纳大致相等的比例。

二、国外医疗保障立法的启示

各国社会保障法制化进程都走过了一个相当长的历史时期,各种保障模式在当代经济发展的过程中,也已经显露出各自的利弊。为适应各国经济发展的要求,各国都在进行各种医疗保障法制改革。总结各国医疗保障法律制度改革,我们不难看出,各个国家的改革虽然不尽相同,但仍然存在着共同的发展趋势,这对完善我国医疗保障法律制度有着积极的借鉴意义。

(一)重视立法,适时调整医疗保障法律制度的内容

通过对四个具有代表性国家立法的总结,我们不难发现,世界各国医疗保障制度的建立、发展和完善无不表现出其立法先行的特征,并且医疗保障立法越是全面的国家,公民的社会保障权利就越能得到全面地实现。德国不仅是最早进行医疗立法的国家,而且其医疗保障法律体系也是最完善的,除了基本法之外,还针对不同的群体制定了相应的医疗保障法律,不仅覆盖城乡,而且将医院、医生、患者、保险公司都纳入了国家法律保护的链条之中。同时各国积极进行医疗保障改革,并通过立法巩固改革成果。德国特别注重通过立法的手段不断补充、支持和监督医疗保险制度的变革,代表性的是《法定医疗保险现代化法》和《法定疾病保险——强化竞争法》,其改革的主要目的在于降低保险费用支出、适当增加参保人责任比例。21世纪初,英国医疗保障体制改革非常注重拓宽医疗保险的资金来源,积极鼓励私人资本和私营医疗机构进人大众医疗服务领域。美国自克林顿、布什总统以及现在的奥巴马总统对医疗保障制度的改革与完善都是通过立法来推动的。如奥巴马签署《医疗改革法》,改革的核心是医疗保险,目的是保证全民拥有保险、控制持续上涨的医疗支出、人人平等享有医疗资源。新加坡于 2005年对健保双全计划进行了改革,调高医疗保险的保费,提高保险赔偿额,减轻病人的医疗费负担。由此看来,各个国家虽然国情各不相同,但是都通过立法来进行改革,这对于我国正在进行的医疗卫生体制改革非常有借鉴价值。我国医疗保障制度建设起步较晚,相关立法滞后,迫切需要建立完备的法律制度,为医疗保障制度建设提供坚强后盾。

(二)积极探索公平与效率的相对平衡

英国医疗保障的特点是全民免费的绝对公平的医疗服务,无论贫富均享受同等医疗服务,医保的社会公平性强,但医疗服务的效率较为低下。在英国看全科医生 (初级医疗)一般需要等 1-2天,有时甚至更长;就连事故或急诊的平均候诊时间也要 3-4个小时;等待手术的时间则更长,一般要 18个月左右,直接导致很多病人不能及时得到治疗,引发民众不满。美国以商业医疗保险为主,医疗服务的效率和质量较高,但公平性不足。克林顿担任总统初期,美国仍然有 3700万人缺乏任何形式的医疗保障,而且医疗卫生资源的分布与享受存在阶层差别和城乡差别。这种医疗保障的不公平性已引起了相关社会阶层的严重不满,成为美国社会不稳定的诱因。新加坡的医疗保险模式过度强调缴费权利与享受义务的相对应,不利于社会保障互助互济功能的发挥。可见,兼顾公平与效率历来是医疗保障领域的难题,各国都在积极探索两者间的平衡。德国的社会保险模式就具有公平与效率的相对平衡性,可为我国借鉴。目前我国贫富差距加大,医疗保障领域也存在城乡差别,我国应当借鉴别国的经验教训,立足本国,公平优先,兼顾效率。应逐步过渡到城乡一体化的全民医疗保障制度,逐步解决不同医疗待遇的问题,并注意防止医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用。同时通过促进供方之间的有序竞争,实现提高效率的目标。

(三)引入市场竞争机制,实现多层次保障

综观世界各国医疗保障法律制度的改革进程,都呈现出责任主体多元化、保障方式多样化的趋势,除了国家仍然是责任主体外,各种社会组织和商业保险公司也都成为了医疗保障法律责任主体。具体表现为各国普遍减少国家干预,强调市场机制对医疗保障的调节作用,让私营企业在医疗保障体系中发挥重要作用。例如德国在医疗保险制度方面体现了充分竞争的原则,在公共医疗保险机构之外引入私人医疗保险机构的竞争,参保人可自由选择参保机构来刺激竞争。英国政府介入到医疗保险的所有方面,但市场调节不足,英国遂进行改革,引进市场竞争机制,形成了一个全科医生、医院等服务提供者互相竞争、争取患者、赢得合同的内部市场竞争机制,并积极鼓励私人资本和私营医疗机构进人大众医疗服务领域。新加坡政府认为,政府必须保证为国民提供基本的医疗保障,同时必须在一定程度上引入市场竞争机制,让私人机构加入医疗保障体系。但同时我们必须注意,医疗服务需要政府监管和政府干预,过度市场化必然导致居民卫生服务差距扩大,违背公平原则。如美国实施以私人商业医疗保险为主体、社会医疗保险为补充的医疗保险制度,其医疗保障的公平性远低于英国、德国和新加坡。有鉴于此,我国应当在完善基本医疗保障的基础上,鼓励补充医疗保险和商业保险的发展。我国人口众多,区域发展不平衡,这决定了我国的医疗保险投入不可能完全依靠政府财政的力量。补充医疗保险和商业保险可以成为社会医疗保险的资金筹措的重要来源之一,并能为不同人群提供更多选择。我们应该鼓励民间资本参与医疗保险,鼓励商业保险的发展,鼓励行业竞争,同时加大对商业保险机构的监督和管理。

(四)合理控制费用增长,使医疗保障和经济发展协调运行

在一些发达国家,由于国家包揽的保障范围过广,标准较高,医疗保障开支增长率普遍高于本国经济的增长,医疗费用负担过重,国家不堪重负。降低医疗费用支出、减少政府财政压力是包括美国在内的各个国家普遍面临的现实问题,也是西方各个国家近年来进行医疗保障制度改革的重要目标。美国虽然是世界上最富裕的国家之一,但面对巨额费用也是不堪重负。2005年,美国医疗支出总额为 1.90万亿美元,占 GDP的15%;2007年达 2.26万亿美元,占 GDP的 16%,平均每人 7439美元,医疗费用支出高居西方发达国家之首。2009年,约 7200万人有医疗债务或有支付困难,个人破产的最大因素是医疗债务占62%,在发达国家中独一无二。美国政府采取了许多措施试图进行改革,但是总体上看效果不是十分明显。而 2007年,英国政府的医疗财政赤字已经高达 700亿英镑。德国的医疗费用亦不断上涨,保险基金入不敷出,1977年后颁布过数百个改革的法律和规定,改革的核心目标一直是遏止医疗费用快速上涨势头,如 1977年的《医疗费用限制法》提高患者自负比例;1993年的《卫生机构改革法》实施总额预付,控制供方过度供给等。科学技术的发展、医疗设施的更新以及人均寿命的延长等都会诱发医疗费用的上涨,这就要求中国医疗保障制度一定要与中国经济社会发展水平相适应,制定合理而可持续的给付标准。我国在控制医疗保障费用方面可以借鉴发达国家的经验,一方面,建立科学的医疗保险费用支出审查和评估体系,防止医疗服务机构提供过度服务;另一方面 ,设定合理的费用分担比例,增加投保者费用意识,增强病人自我约束机制,防止医保患者过度消费。

(五)充分发挥政府职责,向弱势人群倾斜

医疗保障制度不仅面对全体公民,而且对贫困人口以及各类弱势人群应有适当的倾斜,这是各国在医疗保障立法过程中所坚持的准则。即便是完全市场化的美国,政府对特殊人群也采取了相应的倾斜政策。美国政府举办的社会医疗保障计划,由提供给 65岁以上的老年人的联邦医疗保险(Medicare)和提供给社会弱势群体的医疗救助(Medicaid)两部分构成。新加坡政府为贫穷和需要帮助的国民所设立了保健基金,这是在保健储蓄和保健双全均无法提供保障的情况下的最后一道“安全网”。德国在农村实行“农民健康保险”时,联邦政府会给予一定的财政补贴。可见政府的支持对各国医疗保障制度的建立和发展起到了关键性的作用。根据 2007年中国卫生统计年鉴显示,美国、德国、英国、中国政府卫生支出占财政支出的比例分别为 18.5%、17.6%、15.8%、9.7%,数据显示我国政府对医疗卫生的投入力度远远低于发达国家水平。目前我国经济发展迅速,已成为世界第二大经济体,但我国现阶段无论城乡均有大量的贫困人口和脆弱人群,他们无力购买医疗保险,常常陷入疾病贫困的恶性循环,这需要政府承担足够的责任,加大财政投入,解决资金不足问题。同时政府还应增强在医疗卫生体制中的主导作用,采取措施有效整合社会资源,优化卫生资源的配置,进一步提高医疗服务的公平性,提高资源的利用效率和效果,确保全国城乡人口,特别是困难群体的基本医疗保障需求。

(六)强制个人参加医疗保险

德国的社会保险医疗保障模式以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅,凡是收入在一定数目下 (2008年为月收入 4012欧元)的国民均有参加法定医疗保险的义务;收入高于该数目的人群,可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。德国几乎所有国民都被接纳到医疗保险体系中,其中约 90%参加了法定保险,约 9%参加私人保险。新加坡实行强制性个人医疗储蓄,每个已经工作的人都必须参加保健储蓄计划,国家强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为医疗储蓄基金,再由保险公司和储蓄基金支付医疗费用,当然政府对无力承担医疗费用者会提供医疗援助和政府津贴。这两种模式都强制个人为自己和家人的医疗保障承担必要的个人责任,强调义务和权利的对等,有利于提高个人的费用意识和责任感,有利于控制医疗费用的增长。我国正在实行的基本医疗保障制度中,除了城镇职工基本医疗保险是强制参保,城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都是自愿参保,这对于我国建设覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度,实现全面覆盖的目标显然是不够的。而且从长远来看,强制个人参加基本医疗保险,有助于我国基本医疗保障制度的有效运行。所以我国应当逐步实现基本医疗保险的强制性。

西方发达资本主义国家的医疗保障制度,包括医疗保障立法至少经历了上百年的历史,积累了丰富的经验和教训。我们对世界各国的医疗保障法律制度进行研究,是因为我们需要从其它国家的立法过程中总结经验和教训,为我国的医疗保障立法提供借鉴。当然,我们也必须认识到,我国作为发展中国家,和这些发达国家相比,在社会体制和经济体制上还存在许多差异。因此,我们不能完全照搬照套别国经验,而应立足于本国国情,进行科学、合理地借鉴和吸收,发展和完善具有中国特色的医疗保障制度和法律制度。

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