2010年ADA糖尿病诊疗指南概述

美国糖尿病协会（ADA）

（山东大学附属省立医院内分泌科 宋勇峰 编译）

现行糖尿病的诊断标准

●A1C≥6.5%：试验应该使用美国糖化血红蛋白标准化计划（National Glyco hemoglobin Standardization Program，NGSP）组织认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症试验(Diabetes Control and Complications Trial,DCCT)的检测进行标化。

●FPG≥ 126mg/dl（7.0mmol/L）：空 腹是指至少8h没有能量摄入。

●OGTT 2h血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）：试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。

●患者存在高血糖的典型症状或者高血糖危象，以及随机血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。

无症状糖尿病患者的检查

●对于无症状人群进行的2型糖尿病以及评估未来糖尿病患病风险的检查应该在任何年龄的超重或肥胖（体重指数25 kg/m2）成年人以及具有一个或多个糖尿病风险因素的人群中进行（如诊疗指南表4所列）。对那些没有这些危险因素的人群，应该从45岁开始进行检查。（B）

●如果检查结果正常，应该每隔3年重复检查一次。（E）

●对于2型糖尿病以及评估未来糖尿病患病风险的检查，A1C、FPG以及2h 75g OGTT试验等指标是适合的。（B）

●对于那些已经证实未来糖尿病患病风险增高的人群，如果条件允许，应该进一步评估以及治疗其他心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的危险因素。（B）

妊娠糖尿病的检测与诊断

●对妊娠糖尿病（GDM）进行筛查可以使用应用风险因素分析的方法，如果条件允许，还可以使用OGTT试验。（C）

●对患有GDM的妇女应该在产后6～12周进行糖尿病的筛查并且以后应该随访进行糖尿病以及糖尿病前期的筛查。（E）。

2型糖尿病的预防

●对于患有IGT（A）、IFG（E）以及A1C在5.7%～6.4%的患者应该推荐其减轻体重5%～10%以及保证至少150分钟/周的中等强度锻炼（如走路）。

●随访咨询似乎可以提高成功的可能性（B）。

●为了节约糖尿病预防的潜在成本积累，糖尿病咨询的费用应由第三方支付者支付。（E）

●除了生活方式干预外，对于那些具有糖尿病高危因素的人群（合并有IGT、IFG以及其他与糖尿病一级相关的危险因素如A1C＞6%、高血压、低HDL-C，高甘油三酯、糖尿病家族史等）以及肥胖和年龄小于60岁的人群，可以考虑应用二甲双胍。（E）

●处于糖尿病前期的病人应每年进行监测以观察糖尿病进展情况（E）。

血糖监测

●对于每天进行多次胰岛素注射或者使用胰岛素泵治疗的患者应每天进行3次甚至更多次的自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）。（A）

●对于胰岛素使用频率较低、非胰岛素治疗以及单纯进行营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）的患者，SMBG可以起到指导治疗的作用。（E）

●为了实现餐后血糖的良好控制，餐后自我血糖监测也是必要的。（E）

●当建议病人采用SMBG时，应该确认病人接受了最基本的教育以及能够得到SMBG技术的随访教育并且病人具有应用数据指导治疗的能力。（E）

●动态血糖监测（Continuous glucose monitoring，CGM）结合强化胰岛素治疗方案在成人（年龄＞25岁）1型糖尿病患者对于降低A1C是很有效的。（A）

●虽然在儿童、青少年以及年轻患者中，CGM降低A1C的证据仍不足，但CGM在这些人群中也应该是有用的。治疗成功与否与坚持使用CGM相关。（C）

●在无症状低血糖以及频繁低血糖发作的人群，CGM可以作为SMBG的一个补充工具。（E）

A1C

●对于治疗达标（以及血糖控制平稳）的病人，应该每年进行至少两次A1C检测。（E）

●对于治疗方法调整或者血糖控制不达标的病人，应该每个季度检测一次A1C。（E）

●在需要决定改变治疗方案时可适时检测A1C。（E）

成人的血糖控制目标

●对于1型和2型糖尿病患者，将A1C降到7%以下已经被证实可以减少微血管以及神经并发症。因此，为了预防微血管并发症，非妊娠成年人的A1C控制目标一般推荐是＜7%。（A）

●对于1型和2型糖尿病患者，随机对照研究并没有发现强化降糖可以使CVD并发症的发生显著降低。DCCT研究以及英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的长期随访发现，在糖尿病得到诊断后尽快将A1C控制在7%左右或以下可降低长期的大血管并发症发生风险。因此，在更多的证据证实以前，对于预防大血管并发症，将A1C控制在7%以下是合理的。（B）

●DCCT、UKPDS等临床试验的亚组分析以及ADVANCE研究中减少蛋白尿的证据提示，将A1C降至接近正常对微血管终点的益处有小幅增加。因此，针对个别病人，在不发生严重低血糖以及其他治疗副作用的前提下，医生可以合理的建议其将A1C控制在比7%的总体目标还要低的水平。这些病人可以包括那些糖尿病病程较短、预期寿命较长以及没有严重CVD并发症的病人。（B）

●相反的，相对于7%的总体目标，对以下人群来说A1C控制不需要十分严格：严重低血糖病史、预期寿命较短、严重微血管或大血管并发症、伴发其他严重疾病，以及虽然经过糖尿病自我管理教育、合适的血糖监测、包括胰岛素在内的多种降糖药物治疗仍不能达标的糖尿病病程较长的患者。（C）

医学营养治疗

基本建议

●对于糖尿病或糖尿病前期的病人，为了达到治疗目标，应该给予个体化的饮食治疗，最理想的是由专业的熟悉糖尿病饮食治疗的注册营养师给予相应的指导（A）。

●因为饮食治疗可以节省花费并且提高疗效，（B）因此其应该纳入医保或其他第三方支付范围。（E）

能量平衡、超重与肥胖

●在超重和肥胖的胰岛素抵抗患者，适度的减轻体重已经被证实可以减轻胰岛素抵抗。因此，对于所有超重或者肥胖的糖尿病患者以及具有糖尿病危险因素的患者都应建议其减轻体重。（A）

●对于减肥，无论是低碳水化合物或低脂肪、热量限制饮食在短期内都是有效的（最多1年）。（A）

●对于低碳水化合物饮食的病人，应该监测其血脂、肾功能和蛋白摄入（肾病患者），及时调整降糖治疗方法。（E）

●体育锻炼和行为矫正是控制体重的重要组成部分，其对于保持减重后的体重很有帮助。（B）

糖尿病的一级预防

●在具有2型糖尿病高危因素的人群，生活方式的改变包括适度减轻体重（体重的7%）、规律体育锻炼（150分钟/周）以及饮食结构的调整包括减少热量摄入以及减少脂肪摄入可以降低发展为糖尿病的风险，因此是被建议的。（A）

●对于具有2型糖尿病高危因素的人群，应该鼓励其实现美国农业部（USDA）对膳食纤维摄入量（14克/1000千卡）和全谷类饮食（谷物摄入量的一半）的建议。（B）

糖尿病患者的脂肪摄入量

●饱和脂肪酸摄入量小于总热量的7%。（A）

●降低反式脂肪酸的摄入量可以降低LDL-C，增加HDL-C，（A）因此，反式脂肪酸的摄入量应该减少。（E）

糖尿病患者的碳水化合物摄入量

●监测碳水化合物摄入量，无论是采用碳水化合物计算法、交换份法或根据经验估计，对于实现血糖控制仍然是很重要的一个策略。（A）

●对于糖尿病患者，相对于监测总碳水化合物，应用血糖指数和血糖负荷对于控制血糖更加有益。（B）

其他的营养学建议

●糖醇与非营养性甜味剂在美国食品药物监督管理局（FDA）推荐的每日摄入量范围内食用是安全的。（A）

●如果成人糖尿病患者选择饮酒，每日摄入量应限制在适量范围内（女性每天≤1份，男性每天≤2份）。（E）

●不建议常规补充抗氧化剂，如维生素E和C及胡萝卜素，因为缺乏与有效性以及长期安全性相关的证据。（A）

●糖尿病或肥胖人群通过补充铬受益尚未最后得到证明，因此，是不被推荐的。（C）

●个体化的饮食计划应包括优化食物选择以满足所有微量营养素的每日建议摄取量（RDAs）/膳食参考摄入量（DRIs）。（E）

减肥手术

●减肥手术应考虑用于体重指数＞35kg/m2的2型糖尿病患者。特别是如果糖尿病或相关合并症通过生活方式改变以及药物治疗很难控制的患者。（B）

●接受了减肥手术的2型糖尿病患者需要接受终身的生活方式支持以及医疗检测。（E）

●虽然一些小的试验显示对BMI在30～35kg/m2的2型糖尿病患者施行减肥手术也可以使血糖得到更好的控制，但目前还没有充足的证据建议对BMI＜35 kg/m2的患者普遍实施减肥手术。（E）

●对2型糖尿病患者实施减肥手术的长远效益，成本-效益比以及风险应该通过设计良好的随机对照试验与合适的药物治疗和生活方式的改变加以比较研究。（E）

糖尿病的自我管理教育

●糖尿病患者自其疾病得到诊断之日起就需要按照国家标准进行糖尿病自我管理教育（DSME）。（B）

●有效的自我管理和生活质量是DSME的重要终点，应将其作为治疗的一部分加以衡量和监测。（C）

●DSME包括心理辅导，因为良好的情绪与更好的控制糖尿病相关。（C）

●由于DSME可以节省花费并且提高糖尿病的控制率，（B）因此，应将其纳入第三方付款范围。（E）

体育锻炼

●糖尿病患者应该被建议每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动（最大心率的50%～70%）。（A）

●对无禁忌证的2型糖尿病患者鼓励每周进行3次力量训练。(A)

心理评估及护理

●糖尿病治疗应包括心理学和社会状态的评估。(E)

●心理筛查应该包括但不仅限于对疾病的态度，对治疗和预后的期望、情感/情绪状态、整体及与糖尿病相关的生活质量、生活来源(经济上、社会和情感方面)以及精神病史(E)。

●对心理问题的筛查包括如抑郁、与糖尿病相关的悲痛、焦虑，进食障碍等。当自我管理差时还应检测认知功能障碍。（C）

低血糖

●葡萄糖（15～20克）是治疗低血糖的首选措施，虽然其他形式的含有葡萄糖的碳水化合物也可以使用。如果治疗15分钟后SMBG显示仍为持续低血糖，治疗应该重复。一旦SMBG显示血糖恢复正常，患者应该增加一次正餐，以防止低血糖重复发生。（E）

●所有具有发生严重低血糖危险因素的患者都应备有胰高血糖素，并应教会这些患者的家人注射方法，胰高血糖素注射可以不仅限于医护人员。（E）

●对于无症状低血糖以及出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应该降低严格的血糖控制目标，以避免至少在近几周内再次发生低血糖的风险。 (E)

免疫接种

●年龄≥6个月的糖尿病患者每年需要接种流感疫苗(C)；

●所有≥2岁的糖尿病患者都需要接种肺炎球菌疫苗，年龄＞64岁的患者，如果他们在65岁以前接种过并且接种已经超过五年，建议其再接种一次。再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及其他的免疫损害状态，如器官移植后。(C)

高血压/血压控制

筛查与诊断

●糖尿病患者每次随访时均应测量血压。如果病人收缩压≥ 130mmHg或舒张压≥80mmHg，应该改天重复测量，如果仍然是收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg，即可诊断为高血压。（C）

目标

●糖尿病患者收缩压应该控制在130mmHg以下。(C)

●糖尿病患者舒张压应该控制在80mmHg以下。(B)

治疗

●收缩压130～139mmHg或者舒张压80～89mmHg的患者应该接受最长3个月的单纯生活方式治疗；如果血压不能达标，则另外给予药物治疗。(E)

●在诊断或者随访时，更严重的高血压患者(收缩压≥140mmHg，或者舒张压≥90mmHg)，除了接受生活方式治疗外，还应该接受药物治疗。(A)

●高血压的生活方式治疗包括：如果超重减轻体重、DASH饮食（包括减少钠摄入、增加钾摄入、适度酒精摄入等）以及增加体育锻炼。（B）

●对于糖尿病患者，高血压的治疗方案应该包括一种血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)；如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。如果血压控制不能达标，患者肾小球滤过率(GFR)≥30 m1/min·1.73m2，应该加用噻嗪类利尿剂，患者GFR＜30 m1/min·1.73m2，应该加用髓袢类利尿剂。(C)

●为使血压控制达标，常需要多种药物联合治疗(最大剂量的2种或者更多种药物)。(B)

●如果已经应用ACEI、ARBs或者利尿剂，应该密切监测肾功能和血钾水平。(E)

●患糖尿病和慢性高血压的患者妊娠期间，为了母亲长期健康和减少胎儿生长受损，血压控制目标值应该是110～129/65～79 mmHg。妊娠期间ACEI和ARBs均属禁忌。(E)

血脂异常/血脂管理

筛查

●对于大多数糖尿病病人，应每年至少筛查一次血脂。对于血脂异常低危状态的成人（LDL-C＜ 100 mg/dl，HDL-C＞50 mg/dl，TG＜ 150 mg/dl），可以每2年测定一次血脂。

治疗建议与控制目标

●生活方式的调整集中于：减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇的摄入，增加n-3脂肪酸、粘稠纤维（viscous fiber）、植物固醇酯/甾醇的摄入，减肥，增加体育锻炼以改善糖尿病患者脂质的组成。（A）

●对于下列糖尿病患者，无论其基线血脂水平，均建议在生活方式调整的基础上加用他汀类药物治疗：

*患有明确的CVD；（A）

*没有CVD，但是年龄超过40岁并且具有CVD的一个或多个高危因素；(A)

●如果相对于以上情况来说，患者处于低风险（如没有明确的CVD或者年龄小于40岁），如果其LDL-C水平高于100mg/dl或者具有多个CVD危险因素，除了生活方式调节之外，也需要加用他汀类药物治疗。（E）

●对于没有明确CVD的患者来说，LDL-C的基本控制目标是＜100mg/dl（2.6mmol/L）。（A）

●对于伴有明确CVD的患者，LDL-C应该控制在70mg/dl(1.8 mmol/L)以下，合理加大他汀类降脂药的剂量是适宜的。(E)

●如果使用最大耐受剂量的他汀类降脂药也不能达到上述治疗目标，使得LDL-C相比基线降低30%～40%也是可以接受的。(A)

●TG ＜ 150 mg/dl（3.7mmol/L）， 男性 HDL-C ＞ 40mg/dl（1.0mmol/L）， 女 性HDL-C＞50 mg/dl（1.3mmol/L）是比较合理的，然而使用他汀类降脂药控制LDL-C达标仍然是最佳选择。(C)

●如果最大剂量的他汀类药物仍不能使血脂达标，他汀类与其他降脂药物的联合应用，对于血脂达标可能是有帮助的；但是其安全性和心脑血管事件的减少，至今尚未做出结论。(E)

●妊娠期间禁忌应用他汀类药物治疗。(E)

抗血小板治疗

●对于心血管事件风险增高(10年风险＞10%)的1型或2型糖尿病患者建议将阿司匹林治疗（75～162mg/d）作为其基础治疗。这包括大部分50岁以上的男性以及60岁以上的女性并且具有至少一个其他主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常、蛋白尿等）的患者。（C）

●没有足够的证据证明可以将阿司匹林作为低风险人群的基础治疗，如男性＜50岁，女性＜60岁并且没有其他危险因素。这个年龄组的病人如果合并有多个危险因素，临床治疗是有必要的。（C）

●对于有CVD病史的糖尿病患者，可以将阿司匹林（75～162mg/d）作为二线预防用药。（A）

●对于有CVD病史并且阿司匹林过敏的患者，可以使用氯吡格雷（75mg/d）。（B）

●急性冠脉综合征发病一年后联合应用阿司匹林（75～162mg/d）与氯吡格雷（75mg/d）是合适的。（B）

戒烟

●所有的患者都应戒烟。（A）

●戒烟咨询以及其他形式的治疗应该作为糖尿病常规治疗的重要组成部分。(B)

冠心病

筛查

●对于无症状患者，应该用10年危险度分级评估心血管危险因素，并据此给予相应治疗(B)。

治疗

●对于确诊伴有CVD的患者，ACEI（C）、阿司匹林和他汀类降脂药（A）(如果没有禁忌证)都应该使用，以减少心血管事件发生的风险。

●对于既往曾有心肌梗死病史的患者，β受体阻滞剂应该应用至少2年。(B)

●对于没有高血压的患者如果可以耐受，长期应用β受体阻滞剂也是可以的，但缺少相关的数据。（E）

●对于有症状的心力衰竭患者应避免使用噻唑烷二酮类药物（TZD）。（C）

●对于稳定性的慢性充血性心力衰竭（CHF）患者如果肾功能正常可以应用二甲双胍，但对于不稳定性或者住院治疗的CHF患者应避免使用。(C)

肾病筛查与治疗

总体建议

●为了减少或延缓肾病的进展，应该优化血糖的控制。(A)

●为了减少或延缓肾病的进展，应该优化血压的控制。(A)

筛查

●对于病程≥5年的1型糖尿病患者及所有的2型糖尿病患者，应该每年检查有无蛋白尿。（E）

●对于所有成人糖尿病患者，不管其尿蛋白排泄率是多少，应该至少每年测定1次血清肌酐，血清肌酐水平可以用来评估GFR以及对慢性肾脏疾病（CKD）进行分期。(E)

治疗

●对于非妊娠期间的微量和大量蛋白尿治疗，ACEI或ARBs都可应用。（A）

●尽管没有针对ACEI与ARBs 的直接比较，但已经有临床试验支持下述观点：

*对于伴有高血压和任何程度的蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展。(A)

*对于2型糖尿病伴有高血压、微量蛋白尿的患者，ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量蛋白尿的进展。(A)

*对于2型糖尿病伴有高血压、大量蛋白尿和肾功能不全(血清肌酐＞1.5 mg/dl)的患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展。(A)

●如果对其中一种药物不能耐受，则应该用另一种替代。(E) 对于糖尿病伴有早期慢性肾病的患者将蛋白质摄入量减少到0.8～1.0 g/kg·d以及晚期慢性肾病患者减少到0.8g/kg·d 可改善肾功能指标(尿蛋白排泄率、GFR)，因此受到推荐。（B）

●应用ACEI、ARBs、利尿剂的患者，应该监测血清肌酐水平和血钾水平防止发生急性肾功能衰竭和高钾血症。(E)

●建议持续监测尿蛋白排泄率，以便评估疗效和肾病进展。(E)

●如果肾病的发病原因不明确（活性尿沉渣、没有视网膜病变、GFR快速下降）、处理困难或者肾病进展迅速，应该把患者转诊给肾病专家。(B)

视网膜病变的筛查与治疗

总体建议

●为了减少或延缓视网膜病变的进展，应该优化血糖的控制。(A)

●为了减少或延缓视网膜病变的进展，应该优化血压的控制。(A)

筛查

●对于成人以及10岁以上的青少年1型糖尿病患者，在糖尿病发病后的5年内，应该接受眼科专家或验光师在散瞳条件下的综合眼科检查。(B)

●2型糖尿病患者在确诊后即应该接受眼科专家或验光师在散瞳条件下的综合眼科检查。(B)

●在此以后，1型和2型糖尿病患者应该每年接受眼科专家或验光师的检查。对于1次或多次检查结果正常者，可以减少检查的频率（每2～3年1次）。若视网膜病进展，应该经常进行眼科检查。(B)

●高质量眼底照相机能够发现大多数具有临床意义的视网膜病变。对图像的解读应该有受过专门培训的眼科人员进行。尽管视网膜照相可以作为视网膜病变的筛查工具，但其并不能替代全面的眼科检查，至少在疾病的最初阶段以及每隔一段时间由眼科专家进行一次。（E）

●患有糖尿病的育龄妇女计划妊娠或已经妊娠的，应该进行全面的眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病变发生或发展的风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，并在整个妊娠期和产后1年内定期密切随诊。(B)

治疗

●对于患有任何程度黄斑水肿，严重非增生性糖尿病视网膜病变(NPDR)或任何程度的增生性糖尿病视网膜病变(PDR)的患者，应该迅速转诊给糖尿病视网膜病专家。（A）

●对于高危的PDR，临床黄斑水肿和部分严重的NPDR患者，激光光凝治疗能够降低失明的危险。(B)

●视网膜病变不是应用阿司匹林预防性保护心脏的禁忌证，因为该措施并不会增加视网膜出血的风险。(A)

神经病变的筛查与治疗

●所有糖尿病患者在诊断时应该使用简单的临床检测手段筛查一次对称性多发性末梢神经病(DPN)，以后每年至少筛查一次。 (A)

●除非神经病变的临床表现不够典型，一般不需进行电生理学的检查。(E)

●在2型糖尿病诊断时和1型糖尿病诊断5年后，应该进行心血管自主神经病变临床症状和体征的筛查。很少需要用到特殊的检测手段，其对诊断和治疗的影响不大。(E)；

●可以减轻DPN和自主神经病变症状的药物被推荐应用，因为其可以提高患者的生活质量。(E)。

足部护理

●所有的糖尿病患者应该每年进行一次全面的足部检查，以查明可以引起溃疡和截肢的危险因素。足部检查应该包括：足动脉搏动、保护性感觉的缺失（10g单尼龙丝检查加上以下检查中的任何一个：128Hz音叉检测振动觉、针刺觉、踝反射、振动觉阈值测定）。（B）

●对于所有糖尿病患者提供普通足部自我保健教育。（B）

●对于有足部溃疡以及高风险的患者，建议采用多学科的治疗方法。特别是那些有溃疡或截肢病史的患者。（B）

●将吸烟、保护性感觉缺失以及足部结构异常或有下肢并发症病史的病人及时转诊给足部医疗专家进行预防护理和长期生活监测。（C）

●对周围动脉疾病（PAD）的初步筛选应包括跛行的病史和足动脉搏动的评估。应该考虑计算踝肱指数（ABI），因为许多PAD病人并没有症状。（C）

●转诊有明显跛行或者ABI异常的患者，进一步进行血管评估和考虑进行运动、药物和手术治疗。（C）

儿童与青少年患者

血糖控制

●考虑到年龄因素，对于儿童与青少年患者的血糖控制目标可以适当放宽。（E）

肾病

●对于年龄在10岁以上、糖尿病病程大于5年的患者，应每年筛查微量白蛋白尿，取随机时间点的尿样，计算尿微量白蛋白与肌酐的比值(E)。

●对于两次以上尿微量白蛋白水平均升高的患者，需加用ACEI类药物，逐渐加量以尽可能使尿微量白蛋白达到正常水平。(E)

高血压

●对于血压高于正常（收缩压和舒张压持续高于同年龄、性别和身高组的第90百分位数）的患者的治疗，应该包括膳食干预和锻炼，控制体重、适当的增加体力活动。 如果血压在采用生活方式干预的3～6个月内仍不能达标，可以开始药物治疗。（E）

●对于高血压（收缩压和舒张压持续高于同年龄、性别和身高组的第95百分位数或者血压持续高于130/80mmHg，如果第95百分位超过这一界限）患者，应该尽早开始药物治疗。（E）

●ACEI应作为高血压治疗的首选药物。（E）

●高血压治疗的目标是血压持续低于130/80mmHg或者同年龄、性别和身高组的第90百分位数，以较低者为准。（E）

血脂异常

筛查

●如果有高胆固醇血症（总胆固醇＞240mg/dl）或55岁以前发生冠脉事件的家族史，或者家族史未知，年龄在2岁以上的患儿，在确诊和血糖控制之后应进行空腹血脂筛查；如果不考虑家族史，首次血脂筛查可在青春期进行（≥10岁）。所有青春期及青春期以后诊断的糖尿病患者，均应在诊断后不久和血糖控制后进行血脂筛查。(E)

●对于所有血脂异常的患儿，每年均需监测血脂。如果LDL-C在可接受的范围内（＜100mg/dl,[2.6mmol/L]），应每5年复查1次血脂。(E)

治疗

●初始治疗应包括优化血糖控制和采取美国心脏学会饮食标准，通过饮食控制减少饱和脂肪的摄入量。(E)

●年龄≥10岁，通过饮食控制和改变生活方 式，LDL-C≥ 160mg/dl(4.1mmol/L)或LDL-C＞130mg/dl(3.4mmol/L)但同时伴有一种或多种冠心病危险因素的患儿，建议加用他汀类药物治疗。(E)

●治疗目标为将LDL-C控制在100mg/dl（2.6mmol/L）以下。(E)

视网膜病变

●年龄≥10岁，病程3～5年的糖尿病患儿，应进行首次眼科检查。(E)

●首次眼科检查之后，应每年随访检查1次；必要时可在征得眼科医师同意的情况下减少随访频率。(E)

乳糜泻

●1型糖尿病患者出现乳糜泻，而血清IgA正常，需在糖尿病诊断之后尽快测定组织型谷氨酰胺转移酶或抗肌内膜抗体。(E)

●如患者有生长障碍、体重增加障碍、体重下降或胃肠道疾病症状，需要重复检测。(E)

●对于无症状患儿，必须考虑定期进行重复筛查。(E)

●抗体阳性的患儿应咨询胃肠疾病的专家(E)。

●已确诊有乳糜泻的患儿，应咨询营养师给予无麸质饮食。(E)

甲状腺功能低下

●1型糖尿病患儿在确诊后，即应筛查甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体。(E)

●代谢控制正常后应检测TSH浓度，如果浓度正常，需每1～2年重复检测1次。如果患者出现甲状腺功能失调的症状、甲状腺肿大或者不正常的生长速度时也应重复检测。如果TSH异常，则需测定游离T4。(E)

孕前管理

●计划怀孕之前应尽可能将A1C控制到正常（＜7%)。(B)

●从青春期开始，应将产前咨询纳入所有育龄女性糖尿病患者的日常随访。(C)

●糖尿病妇女在计划怀孕时，应进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变和冠心病的风险评估，必要时应接受治疗。(E)

●由于治疗糖尿病及其并发症的常用药物，如他汀类、ACEI、ARBs和绝大多数非胰岛素治疗等均在妊娠期禁用或不推荐使用，因此，怀孕之前必须对患者所用治疗药物进行评估。(E)

老年患者

●脏器功能和认知能力良好、预期生存期长的老年患者，血糖控制目标应与年轻成年患者的水平相同。(E)

●其他老年患者血糖控制目标可依个人情况适当放宽，但需避免高血糖症状或是其他高血糖相关的急性并发症的发生风险。(E)

●进行其他心血管危险因素的干预，需充分考虑患者的个人情况和受益时间的长短；控制高血压对任何老年患者都有益；而调脂和阿司匹林的治疗可能只对那些预期寿命至少与一级或二级预防临床实验观察到的有效时间相等的患者才有益处。(E)

●对老年患者并发症的筛查需因人而异，但对于可能影响脏器功能的并发症，必须予以特别关注。(E)

住院患者的糖尿病管理

●所有住院的糖尿病患者必须为其建立明确的病历档案。(E)

●对所有住院的糖尿病患者都应进行血糖监测，并将监测结果告知所有的治疗团队成员。(E)

●血糖控制目标：

*重症疾病患者：持续高血糖的患者应该在血糖没有超过180mg/dl（10.0mmol/L）时开始胰岛素治疗；对于大多数重症患者，开始胰岛素治疗后，应将血糖控制在140～180mg/dl（7.8～10.0mmol/L）。（A）这些患者需要通过静脉输注胰岛素控制血糖，这种方法控制血糖的有效性和安全性已经得到证实并且不会增加严重低血糖事件的发生风险。（E）

*非重症疾病患者：血糖控制目标尚无一致意见。如果采用胰岛素治疗，将餐前血糖控制在＜140mg/dl（7.8mmol/L）,随机血糖控制在＜180mg/dl（10.0mmol/L），研究证明这一目标可以较安全的达到。更加严格的血糖控制标准适用于以前血糖控制就比较严格并且稳定的病人。对于发生严重并发症的患者血糖控制标准可以适当放宽。（E）

●对于非重症疾病患者，规律皮下注射基础和餐时胰岛素并及时调整剂量是达到和维持血糖控制目标的最好方法。（C）建议在餐时和基础胰岛素的基础上调整剂量或者补充胰岛素以控制餐前血糖。（E）

●对于接受有发生高血糖风险治疗的患者，包括大剂量糖皮质激素、经胃肠或胃肠外营养、或者其他治疗（如生长抑素和免疫抑制剂治疗），不管其是否知道有糖尿病史，均应接受血糖监测。（B)如果高血糖持续存在，及时给予治疗。其血糖控制目标与糖尿病患者相同。(E)

●每位患者必须建立低血糖治疗计划，跟踪住院期间发生的低血糖事件。(E)

●如果糖尿病患者入院前2～3个月没有检测A1C，住院期间应进行A1C检查。(E)

●住院期间有高血糖但并未诊断为糖尿病的患者，出院时应制定合理的随访计划和健康档案。(E)