经皮椎间盘激光汽化减压术治疗腰椎间盘突出症的手术配合

李永红,宋烈彩

(青岛市李沧中心医院 手术室,山东 青岛 266041)

经皮椎间盘激光汽化减压术(PLDD)是近几年来广泛开展的一项新的微创技术。该项技术是在 C臂 X线监视下准确定位,穿入导针,将光纤沿穿刺针导入病变椎间盘内发射激光,使其产生高温,导致椎间盘内髄核汽化,体积缩小,盘内压力降低,突出的残留椎间盘组织回纳复位,减轻神经根和脊髓的压迫,以达到治疗的目的。此手术是目前微创手术中较先进的技术之一,具有创伤微小、不出血、安全性高、恢复快的特点。我院于 2007年 8月 ～2010年 1月应用该技术治疗椎间盘突出症 94例,经密切护理配合,临床效果满意。现将手术的护理配合体会报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料 94例患者术前均确诊为腰椎间盘突出症,男 50例,女 44例,年龄 18～80岁,平均(49.12±14.07)岁。腰椎间盘突出部位：L3～L4间隙 5例,L4～L5间隙 61例,L5～S1间隙 11例,2个及以上间隙同时突出者 17例。

1.2 方法 患者取俯卧位或侧卧位于西门子 C臂时患侧向上,曲髋曲膝,腰椎后凸,腰间垫一软垫以保持正常生理曲度,利于椎间隙定位及穿刺。②设备仪器检测：接通 C型臂 X光机电源进行检查,确保性能良好。将由台上器械护士递给的光纤头一端正确连接于激光仪激光输出口上,打开激光仪电源开关,待激光仪自检后,选择待机状态,并将脚踏控制开关置于术者合适位置。③设定激光发射参数：确定光纤沿穿刺针准确到达椎间盘内后,设定激光发射参数：输出功率 15 W,工作方式：连续脉冲激光,脉冲间隔：1 s,按“发射状态”键。④术中观察：术中激光汽化髓核时,因烧灼局部热聚集,患者会出现腰胀、腰痛加剧或短暂的局部痛、坐骨神经痛等,要及时询问患者的感受,有症状时立即报告医生,停止发射激光,并与患者沟通,做好解释、安慰、鼓励工作,待症状缓解或消失后再发射。整个手术过程中,要随时注意患者的生命体征,严密观察病情,及时了解患者术中的症状,预防并发症的发生。X线手术床上,术者在 C型臂 X线透视下对准备手术的椎间隙准确定位,常规消毒铺巾,取患侧旁开后正中线 8～14 cm为进针穿刺点,用 1%利多卡因5～10 ml沿穿刺途径进行局部浸润麻醉,18G带芯穿刺针经安全三角区穿刺至椎间盘内,经 C型臂 X线正﹑侧位透视确定部位准确无误,拔出针芯,将连接三通的光导纤维插入,光纤尖端应超出穿刺针尖端约 0.3～0.5 cm为准,以 15 J/s,间歇 1 s,脉冲式发射激光,能量约 800～1 200 J,发射完毕退出光纤,向椎间盘内注射 1%利多卡因1 ml+地塞米松1 ml的混合液 2 ml,拔出穿刺针,创可贴覆盖,按压3min后,将患者送回病房。

2 结果

本组 94例患者术后经 3个月 ～1年的随访观察,根据 Macnab疗效评价标准,总有效率为94.7%,其中显效 82例,占 87.2%;有效 7例,占7.4%;无效 5例,占5.3%。术后无1例发生严重并发症。

3 术前准备

3.1 术前访视 手术室护士术前一日应到病房访视患者,仔细查阅病历资料,了解病情和生命体征,与患者耐心交谈,了解患者的心理状态,向患者介绍手术的方法步骤、安全性及病人的注意事项与术中配合要点,减轻患者不良情绪,以良好的心态配合手术。

3.2 病人准备 协助完善血常规、尿常规、凝血功能、血沉、肝功能、肾功能、心电图和腰椎 CT等辅助检查。常规备皮和做药物过敏试验。术前禁食 6 h,术前 30 min肌肉注射鲁米那钠 0.1以镇静。

3.3 物品﹑环境准备 经环氧乙烷消毒的光导纤维 1根(使用前将光纤尖端用剥膜器剥掉约 0.3～0.5 cm的包膜,暴露光芯),侧壁三通管 1个,18G带芯穿刺针 2根;高压蒸汽灭菌的 PLDD消毒包 1个。手术须在数字减影血管造影(DSA)手术间进行,设有 C型臂 X光机、X线手术床及半导体激光治疗仪等,设备均保持性能良好。每次手术前必须作严格无菌消毒,用 500 mg/L的有效氯消毒液擦拭物体表面及地面,紫外线空气消毒 1 h。备防护用具(铅衣﹑铅帽﹑铅颈围等)。

4 术中配合

4.1 巡回护士配合 ①体位摆放：根据术者要求协助病人俯卧或侧卧于 X线手术床上,取俯卧位时腹部垫以软垫,使腰骶部抬高,便于穿刺;取侧卧位

4.2 器械护士配合 ①提前洗手,准备好各种手术器械及物品,检查光纤有无损坏﹑打折,光纤尖端是否剥膜并测定好光纤入椎间盘的长度：将其中一穿刺针(测量光线长度用)的针芯拔出,将侧壁三通管与穿刺针连接好,光纤经三通、穿刺针插入,超出穿刺针尖水平约 0.3～0.5 cm,旋紧三通开关,固定好光纤,将光纤头一端递与巡回护士与主机连接好备用。②及时传递器械,定位后,协助医生消毒铺巾﹑套无菌机套,1%利多卡因进行局麻,18G穿刺针穿刺。③穿刺成功后,将连接三通管的光纤递与术者,配合医生检查光纤有无能量释放[1],即将光纤对纱布试放激光,确保其正常后,插入穿刺针内固定,发射激光。④激光汽化时可能导致椎间盘周围组织的热源反应,引起下肢疼痛不适、麻木等症状[2],为了降低反应,应用注射器反复多次抽吸椎间盘内的气体及碳化组织的水分,以减轻周围组织的热效应,从而减少术后并发症。此外,为了方便观察盘内汽化程度,发射激光前在三通侧壁孔滴入少许生理盐水。⑤术毕拔出光纤,用空注射器回抽椎间盘内碳化的残存组织、水分,并将配好的 1%利多卡因、地塞米松混合液 2 ml注入椎间盘内,拔出穿刺针后,协助医生贴创可贴,并压迫 3 min。

5 术后处理

5.1 手术结束后,将光纤从激光仪激光输出口拔出,即刻在输出口处套上保护套,以防灰尘进入机内,关闭激光仪,盘好脚踏控制开关。

5.2 检查病人腰部疼痛和神经功能情况[3],无异常后采用 3人平抬法或滚板法将患者移到担架车及病床上,搬动时采取平轴滚动原则,保持颈、胸、腰椎在同一轴线上,手术部位处于直线状态[4],防止术后搬运不当引起的椎间盘再次损伤。

5.3 术后按手术室的消毒灭菌规定进行消毒,同手术前。

6 讨论

6.1 此手术是我院在切吸、胶原酶溶解术治疗椎间盘突出症的基础上开展的又一新的介入性手术,手术室护士应熟练掌握激光仪的性能和正确的使用方法,了解光导纤维的特点及各种参数,掌握手术的原理及操作步骤,才能密切配合医生,确保手术的顺利进行。

6.2 经皮椎间盘激光汽化术后椎间盘炎是一种严重的并发症,主要是医源性感染。为预防感染,手术前后 DSA手术间均应严格无菌消毒,手术时医护人员必须严格执行无菌操作,术后配合抗生素应用。

6.3 做好医护人员的安全防护,激光对工作人员造成意外伤害最多的是眼睛和皮肤[5],防护不当可引起角膜炎,严重者导致视力下降,因此光纤在体外开机状态下不可直接对准工作人员的双眼,必要时佩戴防护眼镜。另外要做好工作人员的 X线防护,穿好 X线防护衣,佩戴防护脖套及防护帽。

6.4 对特殊群体的病人,如老人、儿童,要根据情况加强防 X射线及激光照射的防护措施,以防造成损伤。

[1] 关家文,孙海涛,刘录明,等.149例经皮椎间盘激光减压术的临床分析[J].中国矫形外科杂志,2006,14(11)：872-874.

[2] 廖顺明,丁仕义,游箭,等.经皮椎间盘激光减压术的早期病理与影像变化研究[J].介入放射学杂志,2007,16(11)：765-768.

[3] 李映红,张密媚.半导体激光减压术治疗椎间盘源性疼痛的临床观察及护理[J].护理实践与研究,2008,5(14)：66-67.

[4] 张珍平,周云彩,孙守艳.CT引导下经皮激光减压术治疗腰椎间盘突出症的临床护理[J].现代中西医结合杂志,2007,16(9)：1258-1259.

[5] 魏革,刘苏君.手术室护理学[M].第 2版.北京：人民军医出版社 ,2005：141.组织细胞之间的相互生物学作用,促使免疫信息转化而致病[8]。