代谢综合征：有用的概念还是临床工具？

西蒙斯 等

引言

糖尿病、心血管疾病（CVD）、癌症以及慢性呼吸系统疾病，都是全世界的头号杀手，每年估计造成3500万人死亡，其中80%来自低收入和中等收入的国家。对于控制这日益严重的“经济包袱”，我们有了划算的应对策略；但是，在国家乃至全球水平上，用以控制非传染性疾病（NCD）的资金预算仍远远不够。目前，千年发展目标（Millennium Development Goals）还无法承担预防费用。最近，WHO制定了贯彻落实预防和控制NCD的全球战略行动计划。此计划的目标之一是制定筛查高危人群的简便策略，并进行适当而划算的干预。代谢综合征一直被认为是一个简单易行的预测糖尿病和CVD的临床工具，因为代谢综合征的大多数组分是CVD和糖尿病的危险因素。本文的目的是调查代谢综合征作为一种工具用于预防和控制几种主要NCD的情况。

人们对CVD和糖尿病的代谢异常集结的认识过程已经超过了80年。当前的代谢综合征概念始于Reaven医师提出的一个概念框架，即把毫不相干的几个同时存在的代谢异常情况纳入一个单一的病理生理概念。该假说认为，胰岛素抵抗是引发血压、HDL-C、甘油三酯以及糖耐量异常的共同基础机制。但这个病理生理概念并未被用于临床或流行病学研究。随后，WHO、国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（ATPⅢ）、欧洲胰岛素抵抗研究组（EGIR）以及最近的国际糖尿病联盟（IDF），都制定了一系列的各不相同的代谢综合征工作定义。这些定义相同的地方是代谢综合征应包括上面列出的几个危险因素以及肥胖（中心性）。不相同的地方是各项代谢异常的诊断切点并不完全一致。有时，对个体使用的危险因素的切点是截然不同的。最近，IDF和ATPⅢ修订过的代谢综合征定义更加趋于一致，只是在腰围方面有差异。

应用代谢综合征的理由包括：（1）它提供了研究可能存在的共同病理生理基础以及代谢异常集结情况的一个框架；（2）它是背景人群发生慢性疾病危险的量化方法，并使国家间的比较变得容易；（3）它能提供发生疾病的相对危险度并指导临床管理；（4）它提供了一个易懂的公众健康信息，并提醒医疗卫生专业人士在检测某个危险因素时需要对其相关因素进行评估。该概念的反对者指出，尽管相关的研究论文数量以指数方式增加，但并没有对单一的共同的病理生理机制形成统一意见，同级的危险因素以及它们在不同群体中的切点还没有建立。应用代谢综合征诊断标准的主要限制性因素包括：对危险因素采用二分法；相对的而不是绝对危险；代谢综合征纳入的因素组合不同其预测价值也不同；应排除在外的明确糖尿病和心脏病个体被纳入；遗漏预测糖尿病和CVD的重要危险因素。在常规临床实践中对CVD或糖尿病预测时，很少应用代谢综合征进行评估。

总的来说，代谢综合征是被广泛接受的概念，它描述的是体内多种代谢异常情况集结存在的现象。虽然在专业和公众教育方面有优势，但是批评者认为，它有自身的局限性，其临床应用也被过度诠释。鉴于此，WHO专家咨询组在2008年11月调查了其概念在四个关键领域的应用情况，包括病理生理学、流行病学、临床工作和公众健康。

病理生理学

多种代谢异常情况集结出现（代谢综合征）的发病机制以及其组成成分仍不清楚。目前还没有得到广泛认可的基础发病机制，虽然有人提出胰岛素抵抗和向心性肥胖是它的发病机制，但也有其他机制被提出来，包括：慢性（炎症）激活免疫系统；下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱；糖皮质激素功能改变；慢性应激；细胞因子、荷尔蒙和由脂肪细胞产生的其他分子的“贡献”。个体出生前和早期生活的影响可能发挥了作用，如可能有多种基因组合，这也许可以解释为什么目前的定义包括了不同种族群体表型的异质性。

由于缺乏明确的机制，目前的代谢综合征定义只能算是临时的而不是最终的。此外，最近的研究表明，与代谢综合征相关的其他临床状态还包括肝脏疾病、睡眠呼吸暂停和癌症。很显然，我们对这个复杂的代谢异常集结的理解是有限的，进一步的研究是必要的。

流行病学

对不同种族人群的代谢综合征的发病率进行了大量的流行病学研究，结果显示，不同的国家和民族，男女之间的代谢综合征流行率有巨大差异。其中重要的决定因素是生活方式，并反过来被社会经济地位、文化习惯和具体的国家教育影响。在许多国家，代谢综合征已越来越普遍，特别是在发展中国家，并且表现出在年轻人群中发病率的增加。但是，在比较代谢综合征发病率数据和影响时，不同的定义造成了混乱。虽然两个主要版本的代谢综合征的四个核心组成成分是相同的，但是对各项代谢异常的诊断切点是不同的。如何调整不同种族群体的腰围切点仍有分歧。另外，虽然应用不同的定义评估单一人群的发病率往往是相似的，但是，确定有代谢综合征的亚群之间的重要差别和发病率是不同的。因而，这些研究结果的作用仍然不明朗。

代谢综合征概念提醒我们，NCD起源是多因素的，在单一人群中，代谢综合征的量化标准可以预测CVD和糖尿病；而比较两个国家的发病率数据时具有局限性。鉴于过去不同的代谢综合征定义和不同的高危人群的鉴别的混乱局面，我们呼吁，停止比较采用不同定义的代谢综合征相关数据的研究。使用一致的唯一的定义进行全球性的代谢综合征的比较更有意义。然而，目前很少有组织以这样的定义为基础。因此，我们建议，研究工作应集中在评估代谢异常情况、CVD以及糖尿病集结的共同基础机制，并制定预防战略，而不是制定新的或修订定义。

临床工作

代谢综合征被认为与发生CVD和糖尿病的危险不断增加相关，并指导临床管理决策。全球范围内大量的人群数据显示，代谢综合征可以预测CVD的发病率和死亡率、2型糖尿病和全因死亡率。基于所采用的定义以及对亚组人群所采用的定义不同，危险评估结果也不同。通常情况下，相比较而言，代谢综合征和CVD之间的关联强度比较温和，而代谢综合征和2型糖尿病的关联性更强。然而，传统的心血管危险预测算法（如，Framingham危险评估量表）优于代谢综合征。这是不足为奇的，因为代谢综合征仅能表达相对危险预测。同样，代谢综合征能预测糖尿病事件的危险增高，这种能力并不比糖尿病本身的单个元素强。例如，空腹血糖升高比代谢综合征更能表达糖尿病发生风险增加。这导致批评者的争辩，在临床诊断和管理方面，代谢综合征并不优于其各个组成成分的总和。但是，目前的定义并不很受歧视，全球大约有10%～50%的成人被诊断有代谢综合征（依据所采用的定义）。在这些特定人群中所采用的的代谢综合征的诊断标准不尽相同，所以，在临床应用方面同样是混乱的。

由于临床实用性不强，代谢综合征的诊断标准存在潜在的局限性。包括下面列出的6点。

1.代谢综合征的诊断标准使用二分法

许多疾病诊断时采用二分法，包括糖尿病，这同样也被应用于代谢综合征的诊断标准中。但是，被人为丢弃的用来界定异常情况的离散阈值是危险因素范围幅度的重要信息。CVD危险因素（如高血压和高胆固醇）数据具有连续性，不会在某一数值时表现出明显的风险增加。此外，采用二分法的前提是假定每个危险因素能够导致同等程度的危险，而在代谢综合征诊断标准里所包括的核心组成成分中，一些因素比其他因素预测CVD能力更强。

2.遗漏明确的危险因素

代谢综合征定义中并没有纳入其他重要的预测糖尿病或CVD的危险因素。例如，年龄、性别、家族史、社会地位、种族、目前所进行的治疗、CVD既往史、低密度脂蛋白胆固醇水平，或者一些重要的行为，如吸烟和体育活动情况等。

3.代谢综合征仅能表达相对风险而不是绝对风险

糖尿病或CVD的危险因素是否最终导致疾病的发生与此因素的基线水平相关。例如，相对于基线风险较高的个体的绝对风险增加2倍而言，基线风险较低的个体即使相对风险增加了4倍，可能还是与疾病的相关性更小。因此，在临床实践中，采用绝对风险预测是更有用的措施。应当指出，代谢综合征并非用于绝对风险预测，而是相对风险。

4.被诊断代谢综合征的个体间存在异质性

采用ATPⅢ定义诊断代谢综合征有16种不同的方法，采用IDF定义诊断代谢综合征有11种不同的方法。因此，可诊断代谢综合征的各种危险因素组合存在个体间的异质性，每个组合确定不同的危险人群。

5.用于个体代谢综合征诊断的危险因素组合中的心血管危险因素是不等同的

构成代谢综合征诊断的不同的危险因素组合所带来的CVD或糖尿病风险是不

同的。这种现象基于这样一个事实，虽然我们经常会观察到一个危险因素的集结，但是每个组合由多种原因引起，其中一些并不属于代谢综合征范畴，但是仍然会增加糖尿病或CVD危险。

6.代谢综合征诊断标准中对肥胖的定义

IDF定义中以腰围来进一步评估肥胖危险。但是往往种族不同肥胖诊断切点（腰围）也不同，所以困难可想而知。虽然BMI和腰围的测量方法常用于评估肥胖程度与CVD风险的关系，但是它们的效用都是独立的。因此，两者都能被作为比较简单的方法来确定个体发生代谢综合征组成成分的危险。

国家指南一般不把代谢综合征用于预测CVD或糖尿病。此外，目前任一种代谢综合征诊断标准都很少在常规临床实践中应用，代谢综合征不符合个体化治疗的要求。目前没有治疗方法（如，改变生活方式）专门针对代谢综合征危险因素集结的情况，都需要单独处理每个危险因素。因此，我们强调，代谢综合征是一个疾病前期的状态，而不是临床疾病，应排除明确糖尿病或CVD患者。虽然代谢综合征可以预测糖尿病和CVD，但是它从来没有“打算”作一个专门的危险预测者，还有其他优于它的方法（通过绝对危险预测）用于特定人群。在资源匮乏的环境下，使用WHO提供的危险因素评估量表有助于危险分层。较先进的卫生机构可以采取实用的方法逐步进行危险分层，例如常规数据或简单的问卷可用来筛查危险增加者（不需要实验室检测），然后，对筛查出的个体进行短暂的健康评估，例如血液样本数据量化绝对CVD危险，并建议适当的预防策略。为了健康信息系统的发展，可以开发更复杂的危险分层工具。

大众健康

虽然，直接探讨代谢综合征对大众健康的影响和/或健康促进作用的研究很少，这一概念的引入和随之而来的对此日益增加的兴趣，刺激了有价值的思想产生和在不同学科领域的研究。轶事证据（anecdotal evidence）表明，代谢综合征的概念可以（1）提供一个易于理解的大众健康信息；（2）这种代谢异常集结情况，要求受过教育的医疗卫生专业人员，在确定存在某个危险因素时，对其相关危险因素进行评估；（3）鼓励这些医疗卫生专业人员不要仅着重于糖尿病或CVD。例如，最近日本政府推出全国普查方案，采用代谢综合征的概念作为独立的切入点（point of entry）来筛查高危人群，这些人群可能因干预措施而减少CVD危险。然而，尽管仍然需要教导许多患者和医生NCD的多因素性质，但是在预防和管理策略方面，与针对代谢综合征及其组成成分的建议是一样的（如，健康饮食、经常性地锻炼身体、戒烟以及减肥/控制体重，必要时药物干预）。因此，除非在国家或地方的卫生保健活动中需要采用，目前我们不鼓励进一步引入代谢综合征概念。

众所周知，生活方式和药物干预，作为预防措施常用于糖尿病和CVD危险人群。鉴于资源缺乏，每个国家应致力于制定以背景人群为基础的具体政策，以便筛查并减少糖尿病和CVD发病危险。虽然，成本效益较高的干预措施已用于预防和控制非传染性疾病，但效果仍然不清楚。应考虑选择综合性的措施，包括改变生活方式和选取物美价廉的仿制药。虽然代谢综合征及相关的危险分层方法都针对高危人群，以背景人群为基础的预防策略的重要性也不容忽视。

结论

代谢综合征的概念表达了多种代谢异常集结并可能引起一系列健康问题。然而它可能在教育上更有用，临床实践和管理方面的实用性很少。需要进一步研究以重新界定目前对它的不恰当的认识和理解。对采用不同代谢综合征定义的流行病学研究数据难以比较。

代谢综合征应该看作疾病前期的状态，应该排除确定的糖尿病和CVD患者。

代谢综合征不应该用于临床诊断。

鉴于资源缺乏，每个国家应该致力于发展划算的降低糖尿病和CVD危险的策略。这些应辅之以种族人群为基础的危险因素预防策略，后者侧重于控制和减少相关不良行为和代谢异常情况（针对关键因素）。

未来的研究应集中于：（1）进一步弄清糖尿病和CVD发病原因的共同代谢途径，包括代谢综合征中各种代谢异常集结现象；（2）挖掘导致机体代谢紊乱的早期决定因素；（3）根据现有资源制定和评估降低背景人群的糖尿病和CVD危险的策略；（4）发展和评估以种族人群为基础的预防策略。