3例低血糖致心脑血管事件及临床体会

周登燕

随着糖尿病的患病率越来越高，糖尿病较高的致残率及致死率已被临床医生所重视，将血糖降到理想标准已被临床医生及广大患者所追求，但增加降糖强度势必会增加低血糖发生风险，低血糖的危害还未完全被广大医生与患者所注重，现报告3例低血糖事件以期引起广大医务工作者及患者的警觉。

1.某女，72岁，于2005年11月12日因反复咳嗽5年，再发并咳绿色脓痰、气促在当地卫生院诊断为“慢性支气管炎急性发作”并查MBS 7.9mmol/L，给予抗感染、平喘治疗的同时口服格列本脲2.5mg，给药后约6小时患者出现意识谵妄、极度烦躁不安、手舞足蹈，于2005年11月12日晚以“肺型脑病”转入本院治疗，了解到病情经过后，急查MBS 1.8mmol/L，急静注高糖，同时抗感染、平喘治疗，半小时后，患者神志转清，查MBS 7.2mmol/L，后作OGTT试验，患者血糖正常，考虑当时出现血糖偏高可能因应激状态存在及输注糖液所致。

2.某男，68岁，于2006年9月10日因腔隙性脑梗死及2型糖尿病在本院住院，应用精蛋白胰岛素30R注射液早18U 晚16U治疗。2006年9月13日0:20，患者出现心慌、手抖、出冷汗、意识模糊，急查MBS 2.1mmol/L，急静注50%葡萄糖20ml后，患者不适症状缓解，并测血糖6.8 mmol/L。因夜晚没有食物，故未进食，于2006年9月13日4:00发现患者睡眠中死亡。我们不难想象，此患者胰岛素作用仍存在，导致再次低血糖而致死亡。

3.某 男，46岁，2009年 3月 20日 11:00时因反复心前区疼痛1周入院，入院心电图示V3V4V5T波倒置，测MBS 23.5mmol/L，给予输氧、阿司匹林、硝酸甘油、辛伐他汀及精蛋白胰岛素30R 18U皮下注射，患者中午未进餐，于2009年3月20日16:20患者突发大汗淋漓、心慌、手抖，紧接着胸闷、气促、胸骨后压榨性疼痛、咳粉红色泡沫痰，测MBS 2.6mmol/L,急作心电图示V1～6ST-T明显抬高，急补充血糖并作心肌梗死的相关处理，于3周后好转出院。从此病案中，我们考虑有可能低血糖或血糖波动较大而诱发了心肌梗死。

从以上3例病案中可看出，医务工作者对高血糖的警觉性普遍较高，而对低血糖的认识较差。实际上低血糖相当危险，有文献资料报到“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心脑血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”[1]。低血糖主要致心脑血管事件，对于脑部：严重低血糖可损害大脑皮层、皮层下中枢、中脑、延脑及下丘脑，使患者出现相应区域的功能失调的表现，包括意识障碍、精神失常、肌张力障碍、生命体征不稳等[2]，对于心脏方面：与正常血糖和高血糖相比，低血糖与心脏缺血的相关性更大，尤其是血糖显著波动的患者，更易出现心肌缺血症状和心电图异常[1]。

导致低血糖有如下情况：首先是胰岛素，2007年美国药师学会年会报告公布，在所有临床应用的药物当中，胰岛素居药物不良事件和用药错误的首位[1]，其主要导致低血糖的发生，胰岛素致低血糖发生最常见的原因有以下两种：1）胰岛素使用不当、剂量或混合胰岛素的比例不当；2）注射胰岛素后进食不足，未按时进餐或活动量增加。其次是磺脲类口服降糖药物如格列本脲，降糖作用快而强，半衰期长，易引起低血糖。以上是临床上最易引起低血糖发生的两大类药物，其他服用β受体阻滞剂、停用激素类药物等情况[2]，还有在严重应激状态下，机体组织的葡萄糖利用率下降，甚至可降至0.1g/(kg·h)以下[4]，导致血糖上升，误认为有糖尿病或对糖尿病严重程度估计不足，而应用不恰当降糖药物，在应激状态缓解后而导致低血糖。

如何处理血糖理想控制与低血糖之间的矛盾，胰岛素泵的安置有可能很好的解决这一困难，但是由于费用昂贵，所以并不能被广大患者所接受，那么在实际工作中我们尽量做到下面几点：

1．让糖尿病患者接受糖尿病知识的宣传教育，一定让糖尿病患者了解低血糖的症状、体征及危害，做到早预防，及时纠正低血糖以防严重事件发生。

2．胰岛素所致的低血糖主要发生在夜间睡眠时，应监测凌晨2～3点钟的血糖[2]，对于年老体弱患者，有些无症状就进入低血糖昏迷，应嘱其在家自备血糖仪，定期监测血糖，尤其是夜间血糖，做到对自己的病情心中有数，适时调整药物剂量并与医生沟通。

3．医师应重视糖尿病低血糖的危害，及时调控血糖在稳定状态，了解药物的半衰期，千万别被低血糖纠正过程中短暂血糖升高所迷惑，患者有可能在低血糖症状暂时缓解后再次陷入低血糖昏迷状态。

4．对有心脑血管事件的中老年人，应减慢血糖降低速度，特别是处于应激状态下，更应减慢血糖下降速度。

5．治疗糖尿病应该更加个体化，包括综合考虑患者的年龄、病情、并发症情况和大小血管疾病危险因素等制定合理的降糖目标，选择适合患者的治疗措施[3]。

[1]中国医学论坛报 2007年10月11日C10版 高妍

[2]中国医学论坛报 2008年7月24日C12版 母义明

[3]中国医学论坛报 2008年6月12日C8版

[4]中国医学论坛报 2008年3月6日E1版 安友仲