机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征成功1例报告

闫景国 刁香玲

1 资料

敦化市医院于 2007年 6月首次应用机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)1例,抢救成功,现报告如下。

患者,女性,22岁,病历号 0129269,因停经 38 d,不规则阴道流血 6 d,下腹痛 3 d伴头晕 2 h而入住我院妇产科。既往身体健康。入院时查体:P 120次/min,BP 80/50 mm Hg,R:22次/m in,T 36.4℃,一般状态欠佳,平车推入病房,重度贫血貌,颜面、口唇苍白,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心率:120次/min,律整,心音低钝。腹部膨隆,对称,全腹均有压痛及反跳痛,移动性浊音阳性。血常规RBC 1.36×1012/L,HCT 12.7%,Hb 46 g/L,WBC 11.88×109/L,PLT 129×109/L,NEUT 85.91%。尿 HCG(+)。腹部彩超:腹腔大量积液。入院诊断:宫外孕,重度失血性贫血,失血性休克。予以抗休克,同时急诊入手术室,在局麻下行病灶切除术,术中清除凝血块 300ml,回收腹腔血 3300ml,回输腹腔血 2800ml,术后送 ICU监护,患者于术后 3 h出现咳嗽、咯粉红色泡沫痰,双肺闻及湿啰音,经给予强心、利尿、扩血管治疗后好转,于术后 14h患者突然出现进行性呼吸窘迫、气急、明显紫绀(颜面、四肢、口唇)、伴有烦躁不安、焦虑表情、出汗,肺部无干、湿啰音。血压监测显示血压波动于 96～100mm Hg/48～60mm Hg之间。SaO2波动于 50% ～60%之间,心率波动于106～120次/min之间,窦性心律,无心律失常。血气分析:PaO2/FiO2(氧合指数)＜200,PaO242.3mm Hg,PaCO241.6 mm Hg,PH 7.511,BE 8.8mmoL/L,床头胸片示双肺浸润影。临床上能除外心源性肺水肿。确定临床诊断为ARDS,给予经口气管插管进行有创机械通气治疗。呼吸机模式:A/C,SIMV,PEEP,正比呼吸。通气参数:呼吸频率:(20±6)次/m in,潮气量 VT:6～8m l/kg,PEEP:(9±6)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。气道峰压(35±10)cmH2O。动态临测血气分析,经皮持续监测血氧饱和度(SaO2),开始吸入氧浓度(FiO2):1.0,以迅速纠正缺氧,随着 PaO2上升,逐渐降低FiO2,待 PaO2达到 60mm Hg时,将 FiO2调到 0.5以下,PEEP设置从 2～3 cmH2O开始,每次上调 2 cmH2O,以 FiO2＜50%,PaO2＞60mm Hg最小 PEEP为最佳 PEEP,最大PEEP15mm Hg。同时密切观察心功能。其他治疗:①积极治疗原发病,予以鼻饲,同时应用保护胃肠黏膜屏障药物以保证胃肠道功能正常;②控制入液量,开始 2～5 d,入液量少于出液量 300ml左右,防止加重肺水肿;③应用地塞米松 20mg 1次/d,连用 4 d;④应用广谱抗生素(头孢哌酮舒巴坦钠联用左氧氟沙星)防治感染;⑤酌情给予脱水剂、利尿剂、扩血管药物;⑥应用机械通气期间出现双侧皮下气肿,右侧气胸,经胸腔闭式引流后纠正。上机时间 10 d,脱机时血气分析为:PaO2:87mm Hg,pH:7.38,PaCO2:40mm Hg,SaO2:96%。住院 20 d,临床痊愈出院。出院时肺部CT示双肺纹理略增强。出院后一个月患者来院复查,无何不适,活动后无气短,查体双肺未见异常。复查肺部CT示正常。复查血气分析正常。

2 讨论

ARDS临床上并不少见,引起 ARDS的危险因素很多,常见的直接因素有误吸、肺炎、溺水、吸入毒物、肺挫伤、长时间吸入纯氧,间接因素有败血症、严重的非胸部外伤、心肺复苏时大量输液、体外循环、胰腺炎等,而由宫外孕所致的 ARDS临床上报道较少,本例患者开始时诊断为心衰、肺水肿,后经血气分析及床头胸片确诊为 ARDS。机械通气和肺外器官综合治疗是抢救ARDS患者生命的重要手段。在 ARDS机械通气中。PEEP和FiO2是维护患者动脉血氧的重要因素。早期应用PEEP可以防止肺泡萎陷,增加功能残气量 使通气血流比例合理,提高 PaO2降低 FiO2,防止氧中毒,但PEEP调节不当易造成气压伤,影响血流动力学。ARDS早期诊断,早期纠正低氧血症是治疗成功的关键。在 ARDS的基础疾病中一旦出现呼吸窘迫,进行性低氧血症,高浓度吸氧难以纠正时,即应开始机械通气治疗。通气治疗的原则是:保持患者PaO2≥60mm Hg的前提下,尽量降低 FiO2,降低 PEEP,以减少氧中毒,减少气压伤,由于ARDS是系统性炎症反映综合征的一部分,多合并其他肺外器官功能障碍。在机械通气治疗的同时,注意肺外器官综合治疗是非常重要的。我们在小潮气量机械通气救治患者的同时,及时给予胃肠道进食保持胃肠道功能正常,控制出入水量,针对性地给予糖皮质激素,广谱抗生素,血管活性药物等肺外器官综合治疗,使 ARDS的患者抢救成功。此方法值得进一步探讨和验证。